Die klassischen Röntgenzeichen des Abdomens können bereits in der konventionellen Abdomenübersichtsaufnahme wichtige Hinweise auf einen Darmverschluss, eine Darmtorsion oder freie intraperitoneale Luft liefern. Ihr diagnostischer Wert hängt jedoch davon ab, ob die zugrunde liegende Morphologie erkannt und richtig eingeordnet wird. Besonders bei akutem Abdomen können wenige charakteristische Bildbefunde die Dringlichkeit der weiteren Abklärung wesentlich beeinflussen.
Die Abdomenübersichtsaufnahme hat in der modernen Notfalldiagnostik gegenüber der Computertomographie (CT) an Bedeutung verloren. Sie bleibt dennoch bei ausgewählten Fragestellungen, zur Verlaufskontrolle und als rasch verfügbare Untersuchung relevant. Die folgenden sechs Zeichen verdeutlichen, welche Informationen das konventionelle Röntgenbild liefern kann, wo seine diagnostischen Grenzen liegen und wann eine weiterführende CT erforderlich ist.
Inhaltsverzeichnis
Kaffeebohnenzeichen (Coffee Bean Sign)
Das Kaffeebohnenzeichen ist ein klassisches Röntgenzeichen des Sigmavolvulus. In der Abdomenübersichtsaufnahme zeigt sich eine massiv dilatierte, gasgefüllte Kolonschlinge mit einer charakteristischen länglich-ovalen oder nierenförmigen Kontur. Die einander angenäherten medialen Schlingenwände bilden eine zentrale Linie beziehungsweise einen länglichen Spalt, der an die Furche einer Kaffeebohne erinnert.
Die Form entsteht durch die Rotation einer beweglichen Sigmaschlinge um ihre mesenteriale Achse. Dabei werden beide Schenkel der Schlinge im Bereich des Torsionspunktes zusammengeführt, während sich der dazwischenliegende Darmabschnitt zunehmend aufbläht. Die dilatierte Schlinge kann grosse Teile des Abdomens einnehmen und sich aus dem kleinen Becken bis in den Oberbauch erstrecken. Ihre Kuppe ist häufig nach rechts kranial gerichtet, die genaue Orientierung ist jedoch variabel.
Praktische Bildanalyse: Zunächst sollte geprüft werden, ob es sich tatsächlich um eine einzelne, aussergewöhnlich grosse Kolonschlinge handelt. Die beiden eng benachbarten Schlingenschenkel und die zentrale Furche sind wichtiger als die blosse Grösse der Gasansammlung. Anschliessend werden die Lage der Schlingenbasis, die übrige Kolongasverteilung und mögliche Hinweise auf freie Luft beurteilt. Eine ausgeprägte Dilatation ohne erkennbare zentrale Furche ist nicht automatisch ein Kaffeebohnenzeichen.
Das Zeichen ist charakteristisch, aber nicht ausschliesslich für den Sigmavolvulus. Auch ein Zökalvolvulus kann eine grosse, bohnenförmige dilatierte Darmschlinge erzeugen. Beim Zökalvolvulus liegt die verlagerte Zökumschlinge häufig im mittleren oder linken Oberbauch; ihre genaue Lage und Konfiguration sind jedoch variabel. Die Differenzierung gelingt anhand einer einzelnen Abdomenaufnahme nicht immer zuverlässig.
Ein typisches Kaffeebohnenzeichen kann die Verdachtsdiagnose eines Sigmavolvulus erheblich stützen. Es erlaubt jedoch keine sichere Beurteilung der Darmwanddurchblutung oder des Ausmasses einer möglichen Ischämie. Bei unklarer Morphologie oder Verdacht auf Komplikationen ist eine dringliche CT mit intravenösem Kontrastmittel angezeigt. Die CT kann insbesondere den Torsionspunkt, das verdrehte Mesenterium und mögliche Zeichen einer Darmischämie oder Perforation darstellen.
Rigler-Zeichen (Rigler Sign)
Das Rigler-Zeichen, auch Double Wall Sign genannt, bezeichnet die gleichzeitige Sichtbarkeit der inneren und äusseren Begrenzung einer Darmwand. Normalerweise wird die Darmwand in der Abdomenübersichtsaufnahme vor allem dort erkennbar, wo intraluminales Gas an die Weichteilstruktur der Darmwand grenzt. Die Aussenseite der Darmwand ist gegenüber den benachbarten Weichteilen meist nicht separat abgrenzbar.
Bei einem Pneumoperitoneum kann freie intraperitoneale Luft die Darmwand von aussen umgeben. Befindet sich gleichzeitig Gas im Darmlumen, wird die Wand auf beiden Seiten durch Luft kontrastiert. Dadurch erscheint sie als schmale weichteildichte Linie zwischen zwei gasgefüllten Räumen. Dieses Erscheinungsbild ist besonders in der Abdomenübersichtsaufnahme in Rückenlage relevant, weil freie Luft dort häufig ventral aufsteigt und nicht zwangsläufig subdiaphragmal sichtbar wird.
Praktische Bildanalyse: Gesucht werden schmale, kontinuierliche Weichteillinien, die gasgefüllte Darmschlingen begrenzen und sich auch auf deren äusserer Seite deutlich vom umgebenden Gas abheben. Die Beurteilung sollte an mehreren Darmabschnitten erfolgen. Ein einzelner auffälliger Linienverlauf reicht nicht immer aus, um freie Luft sicher nachzuweisen.
Ein wichtiger Fallstrick ist das sogenannte Pseudo-Rigler-Zeichen. Liegen zwei gasgefüllte Darmschlingen unmittelbar nebeneinander, kann ihre gemeinsame Grenzlinie den Eindruck einer beidseitig durch Luft kontrastierten Darmwand erzeugen. Entscheidend ist deshalb, ob tatsächlich extraluminales Gas vorliegt oder lediglich zwei benachbarte Darmlumina aneinandergrenzen.
Das echte Rigler-Zeichen ist ein wichtiger Hinweis auf freie intraperitoneale Luft. Es erlaubt jedoch keine Lokalisation der Perforationsstelle und keinen sicheren Rückschluss auf deren Ursache. Nach abdominalen Eingriffen kann freie Luft zudem vorübergehend ohne neue Hohlorganperforation bestehen. Bei klinischem Verdacht auf eine Perforation ist die CT in der Regel das entscheidende Verfahren zur Bestätigung und weiteren Abklärung. Das Fehlen des Rigler-Zeichens schliesst ein Pneumoperitoneum nicht aus.
Football-Zeichen (Football Sign)
Das Football-Zeichen ist ein Röntgenzeichen eines ausgeprägten Pneumoperitoneums. In der Abdomenübersichtsaufnahme in Rückenlage erscheint eine grosse, meist ovale Gasaufhellung, die einen erheblichen Teil der Bauchhöhle einnimmt. Ihre Form erinnert an einen amerikanischen Football. Häufig wird zusätzlich das Ligamentum falciforme als längliche weichteildichte Struktur innerhalb der grossflächigen Aufhellung sichtbar.
Das Erscheinungsbild entsteht, wenn sich eine grosse Menge freier intraperitonealer Luft zwischen der ventralen Bauchwand und den intraabdominellen Organen ansammelt. Anders als beim Rigler-Zeichen steht nicht die Abgrenzung einzelner Darmwände im Vordergrund, sondern die grossflächige Darstellung der freien Luft innerhalb der Peritonealhöhle.
Praktische Bildanalyse: Auffällig ist eine ungewöhnlich grosse, relativ homogene Gasaufhellung, deren äussere Kontur nicht dem Verlauf einer einzelnen Darmschlinge entspricht. Die Begrenzung kann sich an der Bauchwand orientieren. Wird das Ligamentum falciforme sichtbar, unterstützt dies die Zuordnung zu freier intraperitonealer Luft. Zusätzlich sollte nach dem Rigler-Zeichen und weiteren Zeichen des Pneumoperitoneums gesucht werden.
Das Football-Zeichen wird besonders bei Neugeborenen und Säuglingen beschrieben, kann aber auch bei Erwachsenen auftreten. Es setzt in der Regel eine erhebliche Menge freier Luft voraus und ist deshalb kein geeignetes Zeichen, um kleine Pneumoperitoneen auszuschliessen.
Differenzialdiagnostisch sind grosse gasgefüllte Darmschlingen und andere abdominelle Gasansammlungen abzugrenzen. Die zentrale Frage ist, ob die Gasaufhellung von einer Darmwand umschlossen wird oder frei innerhalb der Bauchhöhle liegt. Bei klinisch akutem Abdomen kann der Nachweis eines ausgeprägten Pneumoperitoneums eine unmittelbar dringliche chirurgische Beurteilung erforderlich machen; die weitere Bildgebung darf eine notwendige Behandlung nicht unnötig verzögern.
Kolon-Cutoff-Zeichen (Colon Cutoff Sign)
Das Kolon-Cutoff-Zeichen beschreibt einen abrupten Abbruch der sichtbaren Kolongasfüllung, klassischerweise im Bereich der linken Kolonflexur. In der Abdomenübersichtsaufnahme ist das Colon transversum proximal der linken Flexur gasgefüllt, während der absteigende Kolonabschnitt wenig oder kein Gas enthält. Der Übergang kann wie eine umschriebene Lumeneinengung erscheinen.
Historisch wird dieses Zeichen mit der akuten Pankreatitis in Verbindung gebracht. Als mögliche Erklärung gilt die Ausbreitung entzündlicher Veränderungen aus der Pankreasregion auf das angrenzende Mesokolon und die Umgebung der linken Kolonflexur. Dadurch können lokale Motilitätsstörungen, ein Darmwandödem und eine funktionelle Einengung entstehen.
Praktische Bildanalyse: Entscheidend ist nicht allein ein gasarmer absteigender Kolonabschnitt. Gesucht wird vielmehr ein nachvollziehbarer Übergang zwischen einem proximal gasgefüllten Kolon und einer distal verminderten Gasdarstellung, insbesondere an der linken Flexur. Die Beurteilung muss die gesamte Kolongasverteilung berücksichtigen. Eine isolierte Gasarmut eines Kolonsegments ist für sich genommen kein ausreichender Nachweis des Zeichens.
Das Kolon-Cutoff-Zeichen ist weder spezifisch noch zuverlässig sensitiv für eine akute Pankreatitis. Andere entzündliche Prozesse im linken Oberbauch, lokale Motilitätsstörungen oder eine mechanische Kolonpassagestörung können ähnliche Befunde hervorrufen. Auch bei gesicherter Pankreatitis kann das Zeichen vollständig fehlen. In einer älteren Untersuchung von 100 Patienten mit akuter Pankreatitis wurde es beispielsweise überhaupt nicht beobachtet.
Die Bedeutung des Zeichens liegt heute vor allem darin, bei passender klinischer Symptomatik an eine entzündliche Oberbaucherkrankung zu denken. Die Diagnose einer akuten Pankreatitis wird nicht durch die Abdomenübersichtsaufnahme gestellt, sondern anhand der klinischen Befunde, der Pankreasenzyme und gegebenenfalls ergänzender Bildgebung. Eine CT ist insbesondere bei unklarer Diagnose, Verdacht auf Komplikationen oder schwerem Verlauf relevant, nicht jedoch allein wegen des Vorliegens eines Kolon-Cutoff-Zeichens zwingend erforderlich.
Schnabelzeichen (Bird Beak Sign)
Das Schnabelzeichen beschreibt eine konisch zulaufende Verengung eines mit Kontrastmittel gefüllten Darmlumens. Es wird klassischerweise bei einer Kontrastmitteluntersuchung des Kolons im Bereich eines Volvulus sichtbar. Das Kontrastmittel gelangt bis zum Torsionspunkt, an dem sich das Lumen zunehmend verjüngt und schliesslich spitz ausläuft. Die Form erinnert an einen Vogelschnabel.
Der zugrunde liegende Mechanismus ist die Rotation des Darms um seine mesenteriale Achse. Die beiden Darmabschnitte nähern sich am Torsionspunkt an, wodurch eine mechanische Passagestörung entsteht. Das Schnabelzeichen stellt damit die Stelle der Lumeneinengung dar, während das Kaffeebohnenzeichen vor allem die dilatierte Darmschlinge oberhalb der Torsion beschreibt.
Praktische Bildanalyse: Bei einer Kontrastmitteldarstellung wird der Verlauf der Kontrastmittelsäule bis zu ihrem distalen Ende verfolgt. Ein typisches Schnabelzeichen zeigt keine beliebige abrupte Unterbrechung, sondern eine zunehmend schmaler werdende, konische Begrenzung. Entscheidend ist, ob diese Form an einer anatomisch plausiblen Torsionsstelle liegt und mit den übrigen Befunden vereinbar ist.
Eine konisch zulaufende Lumeneinengung ist nicht ausschliesslich für einen Volvulus spezifisch. Auch andere Ursachen einer Darmobstruktion können einen verjüngten Übergang erzeugen. Das Zeichen ist daher im Zusammenhang mit der Darmkonfiguration und den übrigen bildgebenden Befunden zu interpretieren.
Das Schnabelzeichen nimmt unter den sechs hier besprochenen Zeichen eine Sonderstellung ein: Es ist kein typischer Befund der nativen Abdomenübersichtsaufnahme, sondern wird besonders in der Kontrastmitteldarstellung und entsprechend auch in der CT beschrieben. Bei Verdacht auf einen Sigmavolvulus werden Kontrastmitteleinläufe heute nicht routinemässig als erste diagnostische Massnahme benötigt. Die CT kann bei unklarer Diagnose sowohl die Torsionsstelle als auch das verdrehte Mesenterium und mögliche Komplikationen darstellen.
Schlingenleiterzeichen (Step Ladder Sign)
Das Schlingenleiterzeichen beschreibt die stufenförmige Anordnung mehrerer dilatierter Dünndarmschlingen beziehungsweise ihrer Flüssigkeitsspiegel. Es wird besonders in der Abdomenübersichtsaufnahme im Stehen oder in geeigneter Seitenlage sichtbar. Mehrere gasgefüllte Dünndarmabschnitte mit horizontalen Luft-Flüssigkeitsspiegeln liegen in unterschiedlicher Höhe übereinander und erinnern an die Sprossen einer Leiter.
Die Morphologie entsteht durch die Ansammlung von Flüssigkeit und Gas proximal einer gestörten Darmpassage. Bei einer mechanischen Dünndarmobstruktion nimmt der intraluminale Druck zu, während die propulsive Darmpassage eingeschränkt ist. In aufrechter Position bilden sich horizontale Flüssigkeitsspiegel. Eine gestaffelte Anordnung mehrerer dilatierter Schlingen kann dadurch das charakteristische Leiterbild erzeugen.
Praktische Bildanalyse: Zunächst muss geklärt werden, ob die dilatierten Schlingen dem Dünndarm zuzuordnen sind. Dünndarmschlingen liegen häufig zentral; ihre Kerckring-Falten können das gesamte Lumen überqueren. Beim Kolon sind dagegen Haustren typisch, die nicht regelmässig über die gesamte Lumenausdehnung reichen. Anschliessend werden der Durchmesser der Dünndarmschlingen, die Zahl und Verteilung der Flüssigkeitsspiegel sowie die Gasfüllung des Kolons beurteilt.
Ein Dünndarmdurchmesser von mehr als etwa 3 cm gilt als Hinweis auf eine Dilatation, muss jedoch im Zusammenhang mit Projektion, Körperbau und übrigen Befunden interpretiert werden. Eine deutliche Dünndarmdilatation mit multiplen Flüssigkeitsspiegeln und vermindertem Gasnachweis im distalen Darm unterstützt den Verdacht auf eine mechanische Obstruktion. Die reine Zahl der Flüssigkeitsspiegel erlaubt jedoch keine zuverlässige Aussage über Ursache, Vollständigkeit oder Schweregrad des Ileus.
Ein wichtiger Fallstrick ist die Verwechslung mit einem paralytischen Ileus. Auch bei einer funktionellen Motilitätsstörung können dilatierte Dünndarmschlingen und Flüssigkeitsspiegel auftreten. Eine diffuse Gasfüllung von Dünn- und Dickdarm kann für eine generalisierte Motilitätsstörung sprechen, ist aber nicht beweisend. Ebenso kann bei einer frühen oder inkompletten mechanischen Obstruktion ein typisches Schlingenleiterzeichen fehlen.
Die CT mit intravenösem Kontrastmittel ist bei klinisch relevantem Verdacht auf eine mechanische Dünndarmobstruktion häufig die geeignete weiterführende Untersuchung. Sie kann den Übergang zwischen dilatiertem und kollabiertem Darm, die mögliche Obstruktionsursache und Komplikationen wie eine Closed-Loop-Obstruktion oder Darmischämie wesentlich besser beurteilen. Die Abdomenübersichtsaufnahme kann dagegen bei ausgewählten Patienten für Verlaufskontrollen und die Beurteilung der Kontrastmittelpassage weiterhin sinnvoll sein.
Systematische Bildanalyse und weiterführende Diagnostik
Bei der Beurteilung einer Abdomenübersichtsaufnahme sollte die Analyse nicht mit der Suche nach einem einzelnen benannten Zeichen beginnen. Zunächst sind Aufnahmequalität, Patientenposition und Vollständigkeit der Darstellung zu prüfen. Anschliessend folgen die Verteilung der intraluminalen Gasfüllung, der Durchmesser der Darmschlingen, das Vorliegen von Flüssigkeitsspiegeln und die Suche nach extraluminaler Luft.
Besonders wichtig ist die Unterscheidung zwischen Dünndarmdilatation, Kolondilatation und freier intraperitonealer Luft. Das Kaffeebohnenzeichen beschreibt eine charakteristische Konfiguration einer dilatierten Kolonschlinge. Das Schlingenleiterzeichen weist auf eine gestörte Dünndarmpassage hin. Rigler- und Football-Zeichen betreffen dagegen extraluminales Gas. Diese unterschiedlichen morphologischen Grundlagen verhindern, dass unspezifische Gasansammlungen vorschnell einer bestimmten Erkrankung zugeordnet werden.
Bei Verdacht auf eine mechanische Obstruktion muss insbesondere beurteilt werden, ob die konventionelle Aufnahme eine plausible Ursache erkennen lässt oder lediglich eine Passagestörung nahelegt. Eine CT ist angezeigt, wenn der Ort oder die Ursache der Obstruktion unklar ist oder wenn eine Strangulation, Ischämie oder Perforation vermutet wird. Bei einem typischen Sigmavolvulus kann die konventionelle Radiographie bereits eine hohe diagnostische Aussagekraft besitzen; das weitere Vorgehen richtet sich dennoch nach klinischem Zustand und möglicher Komplikation.
Für die Befundformulierung empfiehlt sich eine klare Trennung zwischen sichtbarer Morphologie und diagnostischer Schlussfolgerung. Beispielsweise ist die Beschreibung einer massiv dilatierten Kolonschlinge mit zentral aneinanderliegenden Schlingenwänden präziser als die alleinige Nennung eines Kaffeebohnenzeichens. Ebenso sollte bei Verdacht auf ein Pneumoperitoneum der konkrete Nachweis extraluminaler Luft beschrieben werden. Die klinische Dringlichkeit ergibt sich aus dem Gesamtbefund und darf nicht allein von der Ausprägung eines einzelnen Röntgenzeichens abhängig gemacht werden.
Fazit
Die sechs klassischen Röntgenzeichen des Abdomens verdeutlichen unterschiedliche diagnostische Prinzipien: charakteristische Darmkonfigurationen bei Volvulus, indirekte Zeichen einer gestörten Darmpassage und den Nachweis freier intraperitonealer Luft. Ihr praktischer Nutzen liegt darin, auffällige Befunde gezielt zu erkennen und ihre diagnostische Bedeutung richtig zu gewichten. Entscheidend ist dabei die Unterscheidung zwischen einem charakteristischen Bildmuster und einer gesicherten Diagnose.
Die konventionelle Abdomenübersichtsaufnahme kann wichtige Hinweise liefern, aber insbesondere Darmischämie, Perforation und die Ursache einer Obstruktion nicht zuverlässig ausschliessen. Bei entsprechenden klinischen Verdachtsmomenten ist eine zeitnahe weiterführende Diagnostik beziehungsweise chirurgische Beurteilung erforderlich.
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