Die Pneumonie gehört zu den häufigsten infektiösen Erkrankungen des Lungenparenchyms und ist eine zentrale Indikation für die konventionelle Thoraxradiographie. Radiologisch manifestiert sie sich vor allem durch neu aufgetretene alveoläre Konsolidierungen, fleckige pulmonale Opazitäten oder retikulonoduläre Veränderungen. Die sichere Erkennung und anatomische Lokalisation dieser Befunde ist für die Diagnostik ebenso wichtig wie ihre Abgrenzung gegenüber Atelektasen, pulmonalvenöser Stauung, Lungeninfarkt oder neoplastischen Erkrankungen. Dabei ist eine pulmonale Verschattung zunächst ein morphologischer Befund und nicht gleichbedeutend mit einer gesicherten infektiösen Pneumonie.
Das Thoraxröntgen ist bei entsprechender klinischer Indikation eine wichtige initiale Bildgebung, insbesondere bei hospitalisierten Patienten mit Verdacht auf eine ambulant erworbene Pneumonie (community-acquired pneumonia, CAP). Die Computertomographie (CT) bietet eine höhere Sensitivität, ist bei unkomplizierter Pneumonie jedoch keine Routineuntersuchung. Für die radiologische Praxis stehen daher die systematische Analyse der Verschattungsmuster, die anatomische Lokalisation anhand klassischer Röntgenzeichen, die Erkennung von Komplikationen und die gezielte Empfehlung weiterführender Untersuchungen im Vordergrund.
Inhaltsverzeichnis
- Definition und klinische Einordnung
- Stellenwert der konventionellen Thoraxradiographie
- Radiologische Grundmuster der Pneumonie
- Anatomische Lokalisation und klassische Röntgenzeichen
- Systematische Bildanalyse
- Wichtige Differenzialdiagnosen
- Komplikationen der Pneumonie
- Grenzen des Thoraxröntgens und weiterführende Diagnostik
- Radiologischer Verlauf und Kontrolluntersuchungen
- Beispiele für die Befundformulierung
- Glossar
- Fazit
- Literatur
Definition und klinische Einordnung
Die Pneumonie ist eine akute oder subakute entzündliche Erkrankung des Lungenparenchyms, die überwiegend infektiös verursacht wird. Die Entzündung kann die Alveolen, das Interstitium und die kleinen Atemwege in unterschiedlichem Ausmass betreffen. Radiologisch entstehen dadurch alveoläre Konsolidierungen, retikuläre oder retikulonoduläre Opazitäten sowie Mischformen.
Klinisch wird insbesondere zwischen der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP), der nosokomialen Pneumonie (hospital-acquired pneumonia, HAP) und der beatmungsassoziierten Pneumonie (ventilator-associated pneumonia, VAP) unterschieden. Die HAP tritt definitionsgemäss frühestens 48 Stunden nach stationärer Aufnahme auf und war bei Aufnahme nicht bereits vorhanden beziehungsweise inkubiert. Die VAP entsteht frühestens 48 Stunden nach endotrachealer Intubation.
Diese Klassifikation ist vor allem hinsichtlich des Erregerspektrums, der Resistenzsituation und der klinischen Behandlung relevant. Eine sichere Differenzierung zwischen CAP, HAP und VAP ist anhand des Röntgenbildes nicht möglich.
Die Aspirationspneumonie wird aufgrund ihres Entstehungsmechanismus gesondert betrachtet. Sie kann ambulant oder nosokomial auftreten und betrifft bevorzugt lageabhängige Lungenabschnitte. Die Lokalisation ist dabei von der Körperposition während der Aspiration abhängig.
Die traditionelle Unterscheidung zwischen typischer und atypischer Pneumonie ist radiologisch nur eingeschränkt sinnvoll. Eine lobäre Konsolidierung kann auch durch sogenannte atypische Erreger verursacht werden, während klassische bakterielle Pneumonien multifokale oder retikulonoduläre Veränderungen zeigen können.
Stellenwert der konventionellen Thoraxradiographie
Das Thoraxröntgen dient dem Nachweis pulmonaler Opazitäten, ihrer anatomischen Lokalisation und der Erfassung relevanter Begleitbefunde. Es ermöglicht ausserdem den Vergleich mit Voraufnahmen und kann Hinweise auf Komplikationen oder alternative Diagnosen liefern.
Bei Erwachsenen mit klinischem Verdacht auf eine CAP ist die Indikation zur Bildgebung vom Schweregrad und vom Versorgungskontext abhängig. Insbesondere bei hospitalisierten Patienten gehört die Thoraxradiographie zur etablierten initialen Diagnostik. Bei unkomplizierten ambulanten Atemwegsinfektionen ist eine Röntgenuntersuchung nicht grundsätzlich erforderlich.
Eine standardisierte Thoraxaufnahme erfolgt nach Möglichkeit in p.a.-Projektion im Stehen. Die seitliche Projektion kann bei ausgewählten Fragestellungen zur Lokalisation und zur Beurteilung retrosternaler beziehungsweise retrocardialer Veränderungen beitragen. Ihr routinemässiger Einsatz ist jedoch nicht in jeder klinischen Situation erforderlich.
Bei kritisch kranken oder immobilen Patienten wird häufig eine mobile a.p.-Bettaufnahme durchgeführt. Hier können ein reduzierter Inspirationsgrad, Rotation, Überlagerungen und die veränderte Projektionsgeometrie die Beurteilung erheblich erschweren.
Ein unauffälliges Thoraxröntgen schliesst eine Pneumonie nicht sicher aus. Insbesondere frühe oder diskrete entzündliche Veränderungen können projektionsradiographisch verborgen bleiben.
Radiologische Grundmuster der Pneumonie
Alveoläre Konsolidierung
Die alveoläre Konsolidierung ist das klassische radiologische Erscheinungsbild einer Pneumonie. Durch entzündliches Exsudat wird die alveoläre Luft teilweise oder weitgehend verdrängt. Im Thoraxröntgen entsteht eine flächige pulmonale Opazität, deren Dichte von der Ausdehnung und dem Grad der alveolären Füllung abhängt.
Bei ausgeprägter Konsolidierung können die Gefässkonturen innerhalb der betroffenen Region nicht mehr differenziert werden. Die Begrenzung ist häufig unscharf, sofern sie nicht durch eine Interlobärfissur oder eine andere anatomische Grenzstruktur gebildet wird.
Ein wichtiges Begleitzeichen ist das Luftbronchogramm. Luftgefüllte Bronchien werden innerhalb des verdichteten Lungenparenchyms als verzweigte transparente Strukturen sichtbar. Das Zeichen unterstützt die Diagnose einer alveolären Konsolidierung, ist jedoch nicht spezifisch für eine Pneumonie.
Eine pneumonische Konsolidierung führt im Gegensatz zur ausgeprägten Atelektase häufig nicht zu einer relevanten Volumenminderung des betroffenen Lungenabschnitts. Allerdings können beide Prozesse kombiniert auftreten, insbesondere bei begleitender bronchialer Obstruktion oder Sekretretention.
Segmentale und lobäre Pneumonie
Bei der lobären Pneumonie ist ein grosser Teil eines Lungenlappens oder der gesamte Lappen konsolidiert. Die Verschattung kann bis an eine Interlobärfissur reichen und dort eine vergleichsweise scharfe Begrenzung aufweisen.
Eine segmentale Pneumonie betrifft überwiegend ein bronchopulmonales Segment. Die Grenzen sind jedoch nicht immer exakt segmental, da entzündliche Veränderungen über anatomische Grenzen hinausreichen können.
Die lobäre Konsolidierung wird klassischerweise mit einer Pneumokokkenpneumonie assoziiert. Eine solche Zuordnung ist jedoch nicht spezifisch. Auch Legionellen und andere bakterielle Erreger können eine vergleichbare Morphologie verursachen.
Die anatomische Lokalisation erfolgt anhand der Projektion, des Silhouettenzeichens und gegebenenfalls der seitlichen Aufnahme. Eine genaue Lappenzuordnung ist insbesondere bei überlagerten oder multifokalen Veränderungen nicht immer möglich.
Bronchopneumonie
Die Bronchopneumonie manifestiert sich typischerweise durch multifokale, fleckige alveoläre Opazitäten mit häufig peribronchialer Verteilung. Die Verdichtungen können mehrere Segmente oder Lappen betreffen und im Verlauf konfluieren.
Im Gegensatz zur klassischen lobären Konsolidierung besteht häufig keine zusammenhängende, homogen verdichtete Lungenregion. Einzelne kleine Opazitäten können sich über das Lungenparenchym verteilen und unterschiedlich stark ausgeprägt sein.
Eine bronchopneumonische Verteilung ist bei verschiedenen bakteriellen Infektionen möglich, insbesondere auch bei nosokomialen Pneumonien. Sie ist jedoch weder auf diese beschränkt noch erregerspezifisch.
Retikuläre und retikulonoduläre Opazitäten
Bei Beteiligung des Interstitiums und der kleinen Atemwege können retikuläre beziehungsweise retikulonoduläre Opazitäten auftreten. Im konventionellen Röntgen erscheinen diese als vermehrte lineare und kleinnoduläre Verschattungen, häufig mit peribronchialer Betonung.
Die projektionsradiographische Differenzierung zwischen interstitiellen, peribronchialen und diskreten alveolären Veränderungen ist eingeschränkt. Der Begriff „interstitielles Infiltrat“ sollte daher nicht unkritisch als histopathologische Aussage verstanden werden.
Solche Muster können bei viralen und sogenannten atypischen bakteriellen Pneumonien auftreten. Sie sind jedoch unspezifisch und finden sich auch bei nichtinfektiösen Erkrankungen.
Peribronchiale Wandverdickung und peribronchial cuffing
Entzündliche Bronchialwandveränderungen können als peribronchiale Zeichnungsvermehrung sichtbar werden. Bei quer getroffenen Bronchien kann eine ringförmige Verdickung entstehen, die als peribronchial cuffing bezeichnet wird.
Dieses Zeichen kann bei bronchialen Infektionen auftreten, ist jedoch nicht spezifisch. Auch Asthma bronchiale und interstitielles Lungenödem können eine vergleichbare Darstellung verursachen.
Eine peribronchiale alveoläre Opazität ist von einer tatsächlichen Bronchialwandverdickung zu unterscheiden. Die Begriffe sollten nicht synonym verwendet werden.
Rundpneumonie
Die Rundpneumonie ist eine besondere Manifestationsform einer pneumonischen Konsolidierung. Sie tritt bevorzugt im Kindesalter auf und kann im Röntgenbild als rundliche oder ovale, relativ scharf begrenzte Opazität erscheinen.
Die Morphologie kann eine pulmonale Raumforderung imitieren. Bei Kindern und passender klinischer Infektkonstellation kann der Nachweis einer rundlichen Konsolidierung eine Rundpneumonie nahelegen. Die radiologische Rückbildung unter klinisch angemessener Behandlung unterstützt die Diagnose.
Bei Erwachsenen ist eine rundliche pulmonale Opazität differenzialdiagnostisch kritischer zu beurteilen. Insbesondere neoplastische Ursachen müssen abhängig von Alter, Risikoprofil und Verlauf berücksichtigt werden.
Anatomische Lokalisation und klassische Röntgenzeichen
Die anatomische Lokalisation pneumonischer Konsolidierungen gehört zu den wesentlichen Aufgaben der konventionellen Thoraxradiographie. Besonders hilfreich sind das Silhouettenzeichen, das Luftbronchogramm und die Beurteilung möglicher Volumenveränderungen.
Silhouettenzeichen
Das Silhouettenzeichen beruht auf dem Verlust einer normalerweise sichtbaren Grenzfläche zwischen zwei Strukturen unterschiedlicher Röntgendichte. Wird luftgefülltes Lungenparenchym durch eine Konsolidierung ersetzt, kann die angrenzende Herz- oder Zwerchfellkontur nicht mehr abgegrenzt werden.
Entscheidend ist dabei die unmittelbare anatomische Nachbarschaft der Konsolidierung zur betroffenen Struktur. Das Silhouettenzeichen ermöglicht somit eine Lokalisation auch dann, wenn die Interlobärfissuren nicht sichtbar sind.
| Radiologischer Befund | Wahrscheinliche Lokalisation |
|---|---|
| Verlust der rechten Herzsilhouette | Rechter Mittellappen |
| Verlust der linken Herzsilhouette | Lingula |
| Verlust der rechten Zwerchfellkontur | Rechter Unterlappen |
| Verlust der linken Zwerchfellkontur | Linker Unterlappen |
| Erhaltene Herzsilhouette trotz angrenzend projizierter Verschattung | Hinweis auf fehlenden unmittelbaren Kontakt der Konsolidierung zur Herzgrenze |
Das Silhouettenzeichen ist ein anatomisches Lokalisationszeichen und kein spezifisches Pneumoniezeichen. Auch Atelektasen, Tumoren und andere pulmonale Konsolidierungen können die entsprechenden Konturen auslöschen.
Luftbronchogramm
Ein Luftbronchogramm entsteht, wenn luftgefüllte Bronchien innerhalb verdichteten Lungenparenchyms sichtbar werden. Es ist ein wichtiges Zeichen alveolärer Konsolidierung.
Bei einer Pneumonie können sich die luftgefüllten Bronchien als verzweigte transparente Strukturen innerhalb einer flächigen Opazität darstellen. Das Zeichen ist jedoch weder obligat noch spezifisch für eine infektiöse Genese.
Auch beim alveolären Lungenödem, bei organisierender Pneumonie und bei bestimmten neoplastischen Erkrankungen können Luftbronchogramme auftreten. Das Fehlen eines Luftbronchogramms schliesst eine Pneumonie nicht aus.
Retrocardiale Pneumonie
Die retrocardiale Region gehört zu den diagnostisch anspruchsvollen Bereichen der Frontalaufnahme. Konsolidierungen des linken Unterlappens können durch die Herzsilhouette überlagert werden und sind bei geringer Ausdehnung leicht zu übersehen.
Ein Hinweis ist die asymmetrisch erhöhte Dichte der linken retrocardialen Lungenregion. Normalerweise nimmt die Transparenz in den unteren Thoraxabschnitten trotz zunehmender Weichteilüberlagerung in charakteristischer Weise zu. Eine pathologische retrocardiale Opazität kann diese Verteilung verändern.
Auf der seitlichen Thoraxaufnahme kann das sogenannte Spine Sign hilfreich sein. Physiologischerweise nimmt die Röntgentransparenz der Brustwirbelsäule nach kaudal zu. Bei einer dorsobasalen Konsolidierung kann dieser Transparenzanstieg aufgehoben oder umgekehrt sein.
Das Spine Sign ist nicht spezifisch für eine Pneumonie. Auch Pleuraergüsse, Atelektasen oder andere dorsobasale Verdichtungen können zu einer vergleichbaren Darstellung führen.
Rechter Mittellappen und Lingula
Eine Konsolidierung des rechten Mittellappens kann durch den Verlust der rechten Herzsilhouette auffallen. Die rechte Zwerchfellkontur bleibt häufig erhalten, sofern keine zusätzliche Unterlappenbeteiligung besteht.
Bei einer Konsolidierung der Lingula kann die linke Herzsilhouette ausgelöscht sein. Die anatomische Zuordnung ist insbesondere bei geringer Ausdehnung oder zusätzlichen Veränderungen nicht immer eindeutig.
Die seitliche Aufnahme kann bei entsprechender Fragestellung die Lokalisation unterstützen. Eine isolierte Mittellappen- oder Lingulaverschattung sollte bei fehlender Rückbildung auch hinsichtlich einer bronchialen Obstruktion beurteilt werden.
Konsolidierung versus Atelektase
Die Differenzierung zwischen pneumonischer Konsolidierung und Atelektase ist besonders wichtig, da beide als pulmonale Opazität erscheinen können.
Eine Atelektase ist durch eine Volumenminderung des betroffenen Lungenabschnitts gekennzeichnet. Hinweise sind die Verlagerung von Interlobärfissuren, Hilusstrukturen oder Mediastinalkonturen sowie eine kompensatorische Überblähung angrenzender Lungenabschnitte.
Eine unkomplizierte pneumonische Konsolidierung führt dagegen häufig zu keiner wesentlichen Volumenminderung. Die fehlende Volumenminderung beweist allerdings keine Pneumonie, und umgekehrt kann eine Pneumonie mit begleitender Atelektase auftreten.
Besonders bei Bettaufnahmen und dorsobasalen Veränderungen sind beide Prozesse häufig schwer voneinander abzugrenzen.
Systematische Bildanalyse bei Pneumonieverdacht
Aufnahmequalität und Projektion
Vor der morphologischen Analyse sollten Projektionsrichtung, Inspirationsgrad, Rotation und mögliche Bewegungsartefakte berücksichtigt werden. Eine reduzierte Inspiration kann insbesondere basale Gefäss- und Parenchymstrukturen verdichtet erscheinen lassen.
Bei a.p.-Bettaufnahmen sind ausserdem projektionsbedingte Veränderungen der Herz- und Mediastinalkonturen zu beachten.
Nachweis und Charakterisierung der Opazitäten
Im nächsten Schritt werden neu aufgetretene pulmonale Opazitäten identifiziert und morphologisch charakterisiert. Dabei ist zwischen alveolärer Konsolidierung, retikulären beziehungsweise retikulonodulären Veränderungen und peribronchialen Wandverdickungen zu unterscheiden.
Der Begriff „Infiltrat“ ist klinisch etabliert, beschreibt jedoch keine eindeutig definierte radiologische Morphologie. Eine präzise Befundung sollte daher möglichst die sichtbaren Veränderungen benennen.
Anatomische Lokalisation
Die Lokalisation erfolgt anhand der Frontalaufnahme, des Silhouettenzeichens und gegebenenfalls der seitlichen Projektion. Zu beurteilen sind die betroffenen Lungenabschnitte, die Seitenverteilung sowie eine fokale, multifokale oder diffuse Ausdehnung.
Volumenveränderungen
Die Beurteilung möglicher Volumenminderungen ist insbesondere für die Abgrenzung gegenüber Atelektasen relevant. Interlobärfissuren, Hilusposition und Mediastinalverlagerungen können dabei zusätzliche Hinweise liefern.
Pleura und Begleitbefunde
Pleuraergüsse, Hinweise auf Kavitationen, Zeichen einer pulmonalvenösen Stauung und andere thorakale Begleitbefunde sollten systematisch erfasst werden.
Vergleich mit Voraufnahmen
Der Vergleich mit Voraufnahmen ermöglicht die Unterscheidung neu aufgetretener Verschattungen von chronischen Veränderungen. Besonders bei unklaren retikulären Opazitäten und persistierenden Konsolidierungen kann der zeitliche Verlauf diagnostisch entscheidend sein.
Wichtige Differenzialdiagnosen
Atelektase
Die Atelektase ist eine der wichtigsten Differenzialdiagnosen zur pneumonischen Konsolidierung. Radiologisch können beide Prozesse eine fokale oder lobäre Opazität verursachen.
Die Volumenminderung ist das entscheidende morphologische Unterscheidungsmerkmal. Hinweise sind die Verlagerung der Interlobärfissuren, eine Hilusverlagerung, die Annäherung bronchovaskulärer Strukturen und gegebenenfalls eine Mediastinalverlagerung zur betroffenen Seite.
Bei einer obstruktiven Atelektase kann das Luftbronchogramm fehlen. Allerdings ist auch dieses Merkmal nicht zuverlässig genug für eine alleinige Differenzierung.
Kardiales Lungenödem
Das kardiale Lungenödem kann mit perihilären oder diffusen alveolären Opazitäten auftreten und eine bilaterale Pneumonie imitieren.
Begleitende Zeichen einer pulmonalvenösen Stauung, interlobuläre Septumverdickungen mit Kerley-B-Linien, peribronchial cuffing, Pleuraergüsse und eine vergrösserte Herzsilhouette können eine kardiale Genese unterstützen.
Die Differenzierung kann insbesondere bei Patienten mit gleichzeitig bestehender Herzinsuffizienz und pulmonaler Infektion schwierig sein.
Organisierende Pneumonie
Die organisierende Pneumonie (OP) kann mit fokalen, multifokalen oder migratorischen Konsolidierungen auftreten. Radiologisch kann sie eine infektiöse Pneumonie imitieren.
Eine OP sollte insbesondere bei persistierenden oder wechselnden pulmonalen Opazitäten und fehlender klinischer Besserung unter angemessener antiinfektiver Therapie berücksichtigt werden.
Die CT kann zusätzliche Hinweise liefern, beispielsweise eine periphere oder peribronchovaskuläre Verteilung der Konsolidierungen. Diese Muster sind jedoch nicht pathognomonisch.
Pulmonale Hämorrhagie
Eine alveoläre Hämorrhagie kann fokale oder diffuse alveoläre Opazitäten verursachen. Die Morphologie kann einer Pneumonie entsprechen.
Hinweise ergeben sich insbesondere aus der klinischen Konstellation, einer möglichen Hämoptyse, dem Hämoglobinverlauf und dem Vorliegen entsprechender Grunderkrankungen. Das Fehlen einer Hämoptyse schliesst eine diffuse alveoläre Hämorrhagie nicht aus.
Lungeninfarkt
Ein pulmonaler Infarkt kann als pleuraständige, keilförmige Opazität auftreten. Die klassische Darstellung wird als Hampton-Hump bezeichnet, ist jedoch weder häufig noch ausreichend sensitiv für die Diagnose einer Lungenembolie.
Bei entsprechender klinischer Wahrscheinlichkeit ist eine gezielte Abklärung der pulmonalen Gefässe erforderlich. Das konventionelle Thoraxröntgen kann eine Lungenembolie weder zuverlässig bestätigen noch ausschliessen.
Neoplastische Erkrankungen
Persistierende fokale Konsolidierungen können Ausdruck einer neoplastischen Erkrankung sein. Dazu gehören insbesondere pneumonisch wachsende Adenokarzinome sowie poststenotische Veränderungen bei endobronchialen Tumoren.
Eine fehlende Rückbildung, rezidivierende Verschattungen in derselben Lokalisation oder begleitende Zeichen einer bronchialen Obstruktion sollten Anlass zur weiterführenden Diagnostik geben.
Komplikationen der Pneumonie
Parapneumonischer Pleuraerguss
Ein parapneumonischer Erguss kann im konventionellen Thoraxröntgen durch eine Verschattung des kostophrenischen Winkels, eine meniskusförmige Flüssigkeitsbegrenzung oder eine ausgedehntere basale Opazität auffallen.
Bei kleinen Ergüssen ist die Sensitivität des Röntgens begrenzt. Die Thoraxsonographie ermöglicht eine empfindlichere Detektion pleuraler Flüssigkeit und kann Hinweise auf Septierungen und eine komplizierte Ergussbildung liefern.
Pleuraempyem
Das Pleuraempyem kann im Röntgen als pleuraständige, teilweise gekammerte Flüssigkeitsansammlung erscheinen. Eine sichere Differenzierung zwischen unkompliziertem parapneumonischem Erguss und Empyem ist anhand der konventionellen Aufnahme nicht möglich.
Die Sonographie ist für die Beurteilung der Flüssigkeitsmenge, der Binnenstruktur und zur Planung einer Punktion besonders geeignet. Die kontrastmittelgestützte CT kann bei komplexen Befunden die Ausdehnung und pleurale Begleitveränderungen darstellen.
Nekrotisierende Pneumonie
Bei einer nekrotisierenden Pneumonie kommt es zu einer Destruktion des Lungenparenchyms. Im Röntgen können innerhalb einer Konsolidierung multiple Aufhellungen oder Kavitationen auftreten.
Die CT ist für die Beurteilung nekrotischer Veränderungen deutlich sensitiver und ermöglicht eine bessere Abgrenzung gegenüber Lungenabszessen.
Lungenabszess
Ein Lungenabszess kann als rundliche oder unregelmässig begrenzte Kavität mit einer dickeren Wand und gegebenenfalls einem Luft-Flüssigkeitsspiegel erscheinen.
Die Differenzierung gegenüber einer kavernösen Neoplasie, Tuberkulose oder anderen kavitierenden Erkrankungen erfordert die Berücksichtigung des klinischen Kontextes und gegebenenfalls eine CT.
Grenzen des Thoraxröntgens und weiterführende Diagnostik
Die Sensitivität des konventionellen Thoraxröntgens ist bei diskreten, frühen oder anatomisch überlagerten pneumonischen Veränderungen begrenzt. Besonders dorsobasale Konsolidierungen, retrocardiale Opazitäten und Veränderungen bei adipösen oder immobilen Patienten können schwer erkennbar sein.
Bei immunsupprimierten Patienten können pulmonale Infektionen trotz klinisch relevanter Erkrankung nur geringe oder zunächst keine radiologisch sichtbaren Veränderungen verursachen. In dieser Patientengruppe ist die Indikation zur CT grosszügiger zu prüfen.
Wann ist eine CT indiziert?
Die CT ist keine Routinediagnostik bei unkomplizierter CAP. Sie kann jedoch sinnvoll sein bei:
- hohem klinischem Pneumonieverdacht und unauffälligem oder unklarem Thoraxröntgen, wenn das Ergebnis die weitere Behandlung beeinflusst;
- Immunsuppression mit Verdacht auf eine pulmonale Infektion;
- schwerem oder ungewöhnlichem klinischem Verlauf mit diagnostischer Unsicherheit;
- Verdacht auf nekrotisierende Pneumonie, Lungenabszess oder komplexe pleurale Komplikationen;
- persistierenden oder rezidivierenden fokalen Konsolidierungen;
- Verdacht auf eine zugrunde liegende bronchiale Obstruktion oder neoplastische Erkrankung.
Zur Beurteilung des Lungenparenchyms kann eine native CT ausreichend sein. Bei Verdacht auf pleurale Komplikationen, Abszessbildung oder mediastinale Pathologien kann eine kontrastmittelgestützte Untersuchung erforderlich sein. Besteht der Verdacht auf eine Lungenembolie, ist eine entsprechend protokollierte CT-Pulmonalisangiographie zu erwägen.
Thoraxsonographie
Die Thoraxsonographie kann bei pleuranahen Konsolidierungen und Pleuraergüssen einen wichtigen diagnostischen Zusatznutzen bieten. Sie eignet sich insbesondere zur Beurteilung pleuraler Flüssigkeitsansammlungen und zur Steuerung interventioneller Massnahmen.
Zentral gelegene, nicht pleurakontaktierende Veränderungen können sonographisch dagegen durch die luftgefüllte Lunge verborgen bleiben. Die Methode ersetzt deshalb keine vollständige Beurteilung des Lungenparenchyms.
Radiologischer Verlauf und Kontrolluntersuchungen
Die radiologische Rückbildung einer Pneumonie kann gegenüber der klinischen Besserung deutlich verzögert sein. Persistierende pulmonale Opazitäten über mehrere Wochen sind insbesondere bei älteren Patienten, ausgeprägten Konsolidierungen und vorbestehenden Lungenerkrankungen möglich.
Eine routinemässige radiologische Verlaufskontrolle ist bei unkomplizierter klinischer Erholung nicht in jedem Fall erforderlich. Die NICE-Leitlinie von 2025 empfiehlt nach stationär behandelter Pneumonie keine generelle Kontrollaufnahme. Eine Thoraxaufnahme nach etwa sechs Wochen kann insbesondere bei erhöhtem Risiko für ein Bronchialkarzinom oder andere pulmonale Grunderkrankungen, persistierenden Beschwerden oder unerklärtem Gewichtsverlust sinnvoll sein.
Bei klinischer Verschlechterung oder Verdacht auf Komplikationen richtet sich die Indikation zur erneuten Bildgebung nach der aktuellen Fragestellung. Eine persistierende fokale Konsolidierung kann eine CT und gegebenenfalls eine bronchoskopische Abklärung erforderlich machen.
Bei Verlaufskontrollen ist ausserdem zu berücksichtigen, dass unterschiedliche Aufnahmebedingungen, insbesondere der Vergleich einer p.a.-Standaufnahme mit einer a.p.-Bettaufnahme, die Beurteilung der Verschattungsausdehnung erschweren können.
Beispiele für die Befundformulierung
1. Lobäre Pneumonie
Befund: Ausgedehnte alveoläre Konsolidierung des rechten Unterlappens mit positivem Luftbronchogramm. Kein Pleuraerguss.
Beurteilung: Rechtsseitige Unterlappenpneumonie bei entsprechender klinischer Konstellation. Keine radiologisch sichere Erregerzuordnung.
2. Bronchopneumonie
Befund: Beidseits multifokale, fleckige alveoläre Opazitäten mit basaler Betonung. Keine grössere pleurale Flüssigkeitsansammlung.
Beurteilung: Multifokales bronchopneumonisches Verschattungsmuster bei entsprechender Klinik.
3. Retrocardiale Pneumonie
Befund: Neu aufgetretene retrocardiale Opazität links mit partieller Aufhebung der linken Zwerchfellkontur. Keine relevante Volumenminderung.
Beurteilung: Verdacht auf linksseitige Unterlappenpneumonie bei entsprechender klinischer Symptomatik.
4. Pneumonie versus Atelektase
Befund: Bandförmige Verdichtung im rechten Unterfeld mit diskreter regionaler Volumenminderung. Keine ausgedehnte alveoläre Konsolidierung.
Beurteilung: Morphologisch überwiegend atelektatische Veränderung. Eine zusätzliche entzündliche Komponente ist radiologisch nicht sicher auszuschliessen.
5. Unauffälliges Thoraxröntgen
Befund: Keine fokalen pulmonalen Konsolidierungen. Kein Pleuraerguss. Keine radiologisch nachweisbaren akuten pulmonalen Opazitäten.
Beurteilung: Kein konventionell-radiologischer Nachweis einer Pneumonie. Eine frühe oder diskrete pulmonale Infektion ist damit nicht sicher ausgeschlossen.
Glossar
- CAP (Community-acquired Pneumonia): Ambulant erworbene Pneumonie.
- HAP (Hospital-acquired Pneumonia): Nosokomiale Pneumonie, die frühestens 48 Stunden nach stationärer Aufnahme auftritt und bei Aufnahme nicht bereits vorhanden beziehungsweise inkubiert war.
- VAP (Ventilator-associated Pneumonia): Beatmungsassoziierte Pneumonie, die frühestens 48 Stunden nach endotrachealer Intubation auftritt.
- Konsolidierung: Erhöhte pulmonale Röntgendichte durch weitgehende Verdrängung der alveolären Luft, beispielsweise durch entzündliches Exsudat, Flüssigkeit oder Blut.
- Luftbronchogramm: Sichtbare luftgefüllte Bronchien innerhalb verdichteten Lungenparenchyms.
- Silhouettenzeichen: Verlust einer normalerweise sichtbaren Grenzfläche zwischen zwei anatomisch benachbarten Strukturen ähnlicher Röntgendichte.
- Spine Sign: Fehlender physiologischer Transparenzanstieg der Brustwirbelsäule nach kaudal auf der seitlichen Thoraxaufnahme, beispielsweise bei dorsobasaler pulmonaler Verdichtung.
- Peribronchial cuffing: Manschettenartige Bronchialwandverdickung mit ringförmiger Darstellung quer getroffener Bronchien.
- Retikulonoduläres Muster: Kombination netzförmiger linearer Opazitäten mit kleinnodulären Verschattungen.
- Atelektase: Volumenminderung eines Lungenabschnitts durch verminderten oder aufgehobenen alveolären Luftgehalt.
- Rundpneumonie: Rundlich konfigurierte pneumonische Konsolidierung, besonders im Kindesalter.
- Parapneumonischer Erguss: Pleuraerguss im Zusammenhang mit einer Pneumonie.
- Pleuraempyem: Infektion des Pleuraspalts mit eitriger Flüssigkeitsansammlung.
- Organisierende Pneumonie (OP): Entzündliches Reparations- beziehungsweise Organisationsmuster mit intraalveolärer und bronchiolärer Organisation, das radiologisch häufig multifokale Konsolidierungen verursacht.
- Hampton-Hump: Pleuraständige, häufig keilförmige pulmonale Opazität als mögliches Zeichen eines Lungeninfarkts.
Fazit
Die konventionelle Thoraxradiographie ist bei entsprechender klinischer Indikation ein wichtiges Verfahren zur initialen Beurteilung einer Pneumonie. Der diagnostische Schwerpunkt liegt auf der Erkennung und morphologischen Charakterisierung pulmonaler Opazitäten, ihrer anatomischen Lokalisation sowie der Erfassung relevanter Begleitbefunde und Komplikationen.
Alveoläre Konsolidierungen, Luftbronchogramme und das Silhouettenzeichen gehören zu den zentralen radiologischen Befunden. Besonders wichtig ist die Abgrenzung gegenüber Atelektasen, kardialem Lungenödem und nichtinfektiösen pulmonalen Konsolidierungen. Eine sichere ätiologische Erregerzuordnung ist anhand der Bildmorphologie nicht möglich. Die CT und die Thoraxsonographie ergänzen die Diagnostik bei gezielten Fragestellungen, insbesondere bei unklaren Befunden, schwerem Verlauf und Komplikationsverdacht.
Hinweis zu den Abbildungen: Die mit künstlicher Intelligenz erstellten Infografiken dienen der didaktischen Veranschaulichung radiologischer Befunde. Sie können anatomische Vereinfachungen oder Ungenauigkeiten enthalten und ersetzen keine diagnostischen Originalaufnahmen.
Literatur
- Martin-Loeches I, Torres A, Nagavci B, et al. ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of severe community-acquired pneumonia. European Respiratory Journal. 2023;61(4):2200735. doi:10.1183/13993003.00735-2022.
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Pneumonia: diagnosis and management. NICE Guideline NG250. London: NICE; 2025.
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Respiratory Illness in Immunocompetent Patients. Revised 2024.
- American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Respiratory Illness in Immunocompromised Patients.
