Hüftgelenk im Röntgen richtig beurteilen

Sieben wichtige radiologische Kriterien einfach erklärt

Hüftschmerzen gehören zu den häufigsten Beschwerden in der orthopädischen und hausärztlichen Praxis. Während fortgeschrittene Arthrosen oder Frakturen meist bereits auf den ersten Blick erkennbar sind, liegen die Ursachen chronischer Beschwerden häufig deutlich subtiler. Anatomische Varianten, eine verminderte Überdachung des Hüftkopfes, ein femoroacetabuläres Impingement oder Veränderungen der biomechanischen Belastung können über Jahre zu Schmerzen und einer frühzeitigen Gelenkdegeneration führen – lange bevor sich eine ausgeprägte Coxarthrose entwickelt.

Eine korrekt angefertigte Beckenübersichtsaufnahme liefert bereits eine Fülle diagnostischer Informationen. Voraussetzung ist allerdings, dass das Hüftgelenk nicht nur auf Frakturen oder eine Gelenkspaltverschmälerung untersucht wird, sondern systematisch beurteilt wird. Bereits wenige radiologische Kriterien erlauben Rückschlüsse auf Anatomie, Gelenkmechanik und mögliche Präarthrosen.

In diesem Beitrag lernen Sie sieben wichtige radiologische Kriterien kennen, die bei der Beurteilung eines Hüftgelenks im Röntgen regelmässig berücksichtigt werden sollten. Sie helfen dabei, häufige Ursachen von Hüftbeschwerden frühzeitig zu erkennen und radiologische Befunde besser einzuordnen.

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1. CE-Winkel nach Wiberg – Wie gut ist der Hüftkopf überdacht?

Der CE-Winkel (Centrum-Ecken-Winkel beziehungsweise Center-Edge-Winkel) gehört zu den wichtigsten Messgrössen in der Hüftradiologie. Er beschreibt die laterale Überdachung des Hüftkopfes durch das Acetabulum und liefert damit entscheidende Hinweise auf eine Hüftdysplasie oder eine übermässige Überdachung im Rahmen eines femoroacetabulären Impingements.

Gemessen wird der Winkel zwischen der Körperlängsachse durch das Zentrum des Hüftkopfes und einer Verbindungslinie vom Hüftkopfzentrum zum lateralen Pfannendachrand. Je grösser der Winkel, desto stärker wird der Hüftkopf durch die Gelenkpfanne überdacht.

Bei Erwachsenen gelten Werte zwischen etwa 26° und 38° als normal. Ein CE-Winkel unter 25° spricht für eine verminderte laterale Überdachung und damit für eine Hüftdysplasie. Liegt der Winkel deutlich über 39°, sollte an eine übermässige Überdachung mit möglichem Pincer-Impingement gedacht werden.

Gerade bei jüngeren Patienten mit belastungsabhängigen Leistenschmerzen ist der CE-Winkel häufig der erste Hinweis darauf, dass den Beschwerden keine klassische Arthrose, sondern eine anatomische Fehlform des Hüftgelenks zugrunde liegt.

Merke: Der CE-Winkel beantwortet die einfache, aber entscheidende Frage: Ist der Hüftkopf ausreichend durch die Pfanne überdacht?

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2. CCD-Winkel – Die Stellung des Schenkelhalses beurteilen

Während der CE-Winkel die Gelenkpfanne beschreibt, beurteilt der CCD-Winkel die Anatomie des proximalen Femurs. Er gibt an, in welchem Winkel der Schenkelhals zum Femurschaft steht und beeinflusst damit wesentlich die Kraftübertragung im Hüftgelenk.

Gemessen wird der Winkel zwischen der Längsachse des Femurschaftes und der Achse des Schenkelhalses. Beim Erwachsenen liegt der Normalwert in der Regel zwischen 120° und 130°.

Ein verminderter Winkel wird als Coxa vara bezeichnet. Dadurch verkürzt sich der Hebelarm des Schenkelhalses, während gleichzeitig die Belastung auf den Femurhals zunimmt. Umgekehrt spricht man bei einem vergrösserten Winkel von einer Coxa valga, bei der sich die Gelenkmechanik ebenfalls verändert.

Beide Varianten können angeboren sein oder sich im Verlauf des Lebens entwickeln. Sie verändern die Biomechanik des Hüftgelenks und können langfristig die Entstehung degenerativer Veränderungen begünstigen.

Der CCD-Winkel ist deshalb nicht nur eine anatomische Messgrösse, sondern erlaubt Rückschlüsse auf die mechanische Belastbarkeit des gesamten Hüftgelenks.

Merke: Der CCD-Winkel beschreibt die Geometrie des proximalen Femurs und damit die biomechanische Belastung des Hüftgelenks.

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3. Pfannenprotrusion – Liegt die Gelenkpfanne zu tief?

Nicht nur eine zu geringe Überdachung des Hüftkopfes kann Beschwerden verursachen. Auch eine übermässig tiefe Gelenkpfanne verändert die Gelenkmechanik erheblich.

Unter einer Pfannenprotrusion (Protrusio acetabuli beziehungsweise Coxa profunda) versteht man eine Medialisierung des Hüftkopfes beziehungsweise eine vermehrte Tiefe der Hüftgelenkpfanne. Dadurch wird der Hüftkopf stärker umschlossen, gleichzeitig nimmt jedoch die Beweglichkeit des Gelenks ab.

Radiologisch erfolgt die Beurteilung anhand der Beziehung zwischen der ilioischialen Linie und dem medialen Pfannenrand. Wichtig ist dabei, dass diese Messung ausschliesslich auf einer korrekt angefertigten Beckenübersichtsaufnahme durchgeführt werden sollte. Zentrierte Hüftaufnahmen können aufgrund projektionsbedingter Veränderungen eine Pfannenprotrusion vortäuschen.

Eine ausgeprägte Pfannenprotrusion kann die Entstehung eines femoroacetabulären Impingements begünstigen und gilt als präarthrotische Deformität. Sie sollte deshalb insbesondere bei jüngeren Patienten mit eingeschränkter Hüftbeweglichkeit und Leistenschmerzen beachtet werden.

Merke: Eine tiefe Hüftpfanne bedeutet nicht automatisch eine bessere Gelenkstabilität. Im Gegenteil – eine übermässige Überdachung kann die Beweglichkeit einschränken und langfristig eine Arthrose begünstigen.

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4. Pistolengriffdeformität – Ein früher Hinweis auf ein CAM-Impingement

Die Form des Übergangs zwischen Femurkopf und Schenkelhals spielt eine entscheidende Rolle für die freie Beweglichkeit des Hüftgelenks. Physiologischerweise besteht hier eine gut erkennbare Taillierung. Geht diese verloren, spricht man von einer Pistolengriffdeformität.

Radiologisch imponiert der Kopf-Hals-Übergang abgeflacht oder verbreitert. Der ansonsten harmonische Übergang zwischen Hüftkopf und Schenkelhals wirkt aufgehoben und erinnert in seiner Kontur an den Griff einer Pistole – daher die Bezeichnung.

Diese Formveränderung stellt einen der wichtigsten Hinweise auf ein CAM-Impingement dar. Bei Flexion und Innenrotation des Hüftgelenks kommt es dabei zu einem mechanischen Anschlagen des verdickten Schenkelhalsübergangs am Pfannenrand. Wiederholte Mikrotraumata können Labrum und Gelenkknorpel schädigen und langfristig zur Entwicklung einer Coxarthrose führen.

Gerade bei sportlich aktiven Patienten oder jüngeren Erwachsenen mit belastungsabhängigen Leistenschmerzen sollte deshalb gezielt auf die Kontur des Kopf-Hals-Übergangs geachtet werden.

Merke: Nicht jede Arthrose beginnt mit einer Knorpelschädigung. Häufig liegt die Ursache bereits Jahre zuvor in einer veränderten Anatomie des Femurkopf-Schenkelhals-Übergangs.

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5. Schenkelhals-Offset und Alpha-Winkel – Frühe Zeichen eines CAM-Impingements

Die Pistolengriffdeformität lässt sich häufig bereits durch die Beurteilung der Kontur des Schenkelhalses erkennen. Für eine objektivere Beurteilung stehen zusätzlich der Schenkelhals-Offset und der Alpha-Winkel zur Verfügung. Beide beschreiben die Form des Übergangs zwischen Femurkopf und Schenkelhals und gehören heute zu den wichtigsten Parametern bei der Diagnostik eines femoroacetabulären CAM-Impingements.

Der Schenkelhals-Offset beschreibt den Abstand zwischen der vorderen Kontur des Femurkopfes und der Vorderkante des Schenkelhalses. Physiologischerweise besteht an dieser Stelle eine gut erkennbare Taillierung. Ist dieser Abstand vermindert oder aufgehoben, verliert der Kopf-Hals-Übergang seine harmonische Form.

Ergänzend wird der Alpha-Winkel bestimmt. Hierbei wird der Winkel zwischen der Achse des Schenkelhalses und einer Linie gemessen, die vom Zentrum des Hüftkopfes zu dem Punkt verläuft, an dem die regelrechte kugelförmige Kontur des Femurkopfes verlassen wird. Ein erhöhter Alpha-Winkel weist auf eine Asphärizität des Hüftkopfes hin und spricht für ein CAM-Impingement.

Die klinische Bedeutung liegt vor allem darin, dass wiederholte mechanische Konflikte zwischen Schenkelhals und Pfannenrand zu Labrumläsionen und Knorpelschäden führen können. Werden diese Veränderungen früh erkannt, kann unter Umständen eine spätere Arthroseentwicklung verhindert oder zumindest verzögert werden.

Merke: Der Alpha-Winkel beurteilt nicht den Knorpel, sondern die Form des Hüftkopfes. Genau diese Form entscheidet häufig darüber, ob es später zu einem Impingement kommt.

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6. Pfannenversion – Die Orientierung der Hüftpfanne

Neben Form und Überdachung des Hüftkopfes spielt auch die räumliche Ausrichtung der Gelenkpfanne eine entscheidende Rolle. Diese wird als Pfannenversion bezeichnet.

Bereits auf einer korrekt angefertigten Beckenübersichtsaufnahme lässt sich beurteilen, ob eine normale Anteversion oder eine Retroversion des Acetabulums vorliegt. Voraussetzung hierfür ist allerdings eine exakte Lagerung des Beckens. Bereits geringe Rotationen oder Kippungen können die Beurteilung erheblich verfälschen.

Zu den wichtigsten radiologischen Zeichen gehören das Cross-over-Zeichen sowie das Posterior-wall-Zeichen. Sie weisen auf eine veränderte Orientierung der Gelenkpfanne hin und können ein Hinweis auf ein Pincer-Impingement sein.

Gerade bei jüngeren Patienten mit chronischen Leistenschmerzen sollte die Pfannenversion deshalb immer gemeinsam mit dem CE-Winkel sowie den Parametern des CAM-Impingements beurteilt werden.

Merke: Eine korrekt gelagerte Beckenübersichtsaufnahme ist Voraussetzung für die sichere Beurteilung der Pfannenversion.

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7. Druck- und Zugtrabekel – Die innere Architektur des Knochens

Während die bisher beschriebenen Kriterien überwiegend die Form des Hüftgelenkes beurteilen, liefern die Druck- und Zugtrabekel Informationen über die Belastungsverhältnisse innerhalb des Knochens.

Trabekel sind feine Knochenbälkchen der Spongiosa. Sie richten sich entlang der im Alltag wirkenden Kräfte aus und bilden ein charakteristisches Muster aus Druck- und Zugtrabekeln. Dieses spiegelt die biomechanische Beanspruchung des proximalen Femurs wider.

Ein erfahrener Radiologe betrachtet deshalb nicht nur Gelenkflächen und Kortikalis, sondern immer auch die Trabekelarchitektur. Veränderungen können wertvolle Hinweise auf unterschiedliche Erkrankungen liefern.

• Bei einer Osteoporose erscheinen die Trabekel ausgedünnt und teilweise unterbrochen.
• Insuffizienzfrakturen führen häufig zu Unterbrechungen oder Versetzungen des Trabekelverlaufs.
• Entzündliche Prozesse können die Trabekel unscharf erscheinen lassen.
• Osteolytische Tumoren oder Metastasen zerstören die regelrechte Trabekelstruktur und führen zu umschriebenen Aufhellungen.

Gerade diese innere Knochenarchitektur wird im klinischen Alltag häufig unterschätzt. Dabei liefert sie oftmals entscheidende Zusatzinformationen, die bereits auf der konventionellen Röntgenaufnahme erkennbar sind.

Merke: Nicht nur die Form des Hüftgelenks, sondern auch die Struktur des Knochens gehört zur vollständigen radiologischen Beurteilung.

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Fazit

Die Beurteilung eines Hüftgelenks umfasst weit mehr als den Ausschluss einer Fraktur oder einer fortgeschrittenen Coxarthrose. Bereits eine standardisierte Beckenübersichtsaufnahme ermöglicht eine detaillierte Analyse der Gelenkanatomie, der Biomechanik und möglicher präarthrotischer Veränderungen.

Der CE-Winkel beurteilt die Überdachung des Hüftkopfes, der CCD-Winkel die Stellung des Schenkelhalses. Pfannenprotrusion, Pistolengriffdeformität, Schenkelhals-Offset und Alpha-Winkel liefern wichtige Hinweise auf ein femoroacetabuläres Impingement. Die Pfannenversion ergänzt die Beurteilung der Gelenkpfanne, während die Analyse der Druck- und Zugtrabekel wertvolle Informationen über die Knochenqualität und die Belastungsverhältnisse vermittelt.

Wer diese sieben radiologischen Kriterien systematisch berücksichtigt, kann zahlreiche Ursachen von Hüftschmerzen bereits im konventionellen Röntgen erkennen und die Grundlage für eine zielgerichtete weiterführende Diagnostik schaffen.

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Literatur

• Hellinger J. Messmethoden in der Skelettradiologie. Thieme Verlag, Stuttgart.
• Tönnis D. Congenital Dysplasia and Dislocation of the Hip in Children and Adults. Springer.
• Greenspan A. Orthopedic Imaging – A Practical Approach. Lippincott Williams & Wilkins.
• Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. Elsevier.
• Radiopaedia.org – ausgewählte Lehrfälle zu Hüftdysplasie, CAM- und Pincer-Impingement.