Femoroacetabuläres Impingement (FAI): Ursachen, Bildgebung und klinische Relevanz

Das femoroacetabuläre Impingement, kurz FAI, bezeichnet einen mechanischen Konflikt zwischen dem proximalen Femur und dem Acetabulum. Bei bestimmten Bewegungen kommt es zu einem vorzeitigen Kontakt zwischen dem Femurkopf-Hals-Übergang und dem Pfannenrand. Wiederholte Belastungen können das Labrum acetabulare und den angrenzenden Gelenkknorpel schädigen.

Besonders häufig treten Beschwerden bei jungen und körperlich aktiven Erwachsenen auf. Typisch sind belastungsabhängige Schmerzen in der Leiste, eine eingeschränkte Innenrotation und Beschwerden bei starker Hüftflexion. Die Diagnose darf jedoch nicht allein anhand einer auffälligen Knochenform im Röntgenbild gestellt werden.

Was ist ein femoroacetabuläres Impingement?

Beim FAI entsteht während der Hüftbewegung ein pathologischer oder vorzeitig auftretender Kontakt zwischen dem Femurkopf-Hals-Übergang und dem Acetabulum. Der Konflikt betrifft überwiegend den anterosuperioren Anteil des Hüftgelenks und wird insbesondere durch Flexion, Adduktion und Innenrotation provoziert.

Abhängig von der zugrunde liegenden knöchernen Morphologie werden drei Grundformen unterschieden:

• Cam-Typ: verminderte Taillierung beziehungsweise asphärische Vorwölbung am Femurkopf-Hals-Übergang
• Pincer-Typ: fokale oder globale Mehrüberdachung des Femurkopfes durch das Acetabulum
• Mischtyp: Kombination aus femoraler Cam- und acetabulärer Pincer-Morphologie

In der klinischen Praxis ist die kombinierte Form häufig. Die einzelnen morphologischen Merkmale können unterschiedlich stark ausgeprägt sein und müssen im Zusammenhang mit den Beschwerden, der Hüftbeweglichkeit und den begleitenden Gelenkschäden beurteilt werden.

Cam-Impingement

Beim Cam-Impingement ist der Übergang zwischen Femurkopf und Femurhals nicht ausreichend konkav. Statt einer regelrechten Taillierung findet sich meist anterosuperior eine knöcherne Prominenz. Dadurch verliert der Femurkopf seine vollständige Sphärizität.

Bei Hüftflexion und Innenrotation wird diese Prominenz in das Acetabulum hineingedreht. Dabei entstehen Scherkräfte am anterosuperioren Gelenkknorpel. Typisch ist eine beginnende Ablösung des Knorpels von der subchondralen Knochenplatte, während das Labrum anfänglich noch relativ erhalten sein kann.

Typische Bildgebungszeichen des Cam-Typs

• verminderter Femurkopf-Hals-Offset
• asphärische Kontur des Femurkopfes
• knöcherne Prominenz am anterosuperioren Kopf-Hals-Übergang
• erhöhter Alpha-Winkel
• Pistolengriff-Deformität in der a.-p. Aufnahme
• subkortikale Zysten beziehungsweise Herniation Pits am ventrolateralen Schenkelhals
• anterosuperiore Knorpelschäden und Labrumläsionen

Pincer-Impingement

Beim Pincer-Impingement besteht eine vermehrte Überdachung des Femurkopfes durch das Acetabulum. Diese kann fokal, beispielsweise bei einer acetabulären Retroversion, oder global bei einer tiefen beziehungsweise protrudierten Hüftpfanne auftreten.

Durch den wiederholten Kontakt zwischen Femurhals und Pfannenrand wird vor allem das Labrum acetabulare belastet. Im weiteren Verlauf können eine Degeneration, Ossifikation oder Ablösung des Labrums sowie Knorpelschäden am Pfannenrand entstehen. Bei ausgeprägter globaler Überdachung kann zusätzlich eine sogenannte Contrecoup-Schädigung posteroinferior auftreten.

Typische Bildgebungszeichen des Pincer-Typs

• vergrösserter lateraler Center-Edge-Winkel
• verminderter Acetabulum-Index beziehungsweise AC-Winkel
• Cross-over-Zeichen bei acetabulärer Retroversion
• Posterior-Wall-Zeichen
• Prominenz der Spina ischiadica
• Coxa profunda
• Acetabulumprotrusion
• Ossifikation oder Degeneration des Labrums

FAI-Morphologie oder FAI-Syndrom?

Knöcherne Cam- und Pincer-Merkmale finden sich auch bei beschwerdefreien Personen. Eine morphologische Variante im Röntgenbild darf deshalb nicht isoliert als Ursache von Hüftschmerzen interpretiert werden.

Nach internationalem Konsens setzt die Diagnose eines FAI-Syndroms drei Komponenten voraus:

1. Symptome: typische bewegungs- oder belastungsabhängige Hüft- beziehungsweise Leistenschmerzen
2. Klinische Zeichen: reproduzierbare Beschwerden bei Provokationstests oder eingeschränkte Hüftbeweglichkeit
3. Bildgebung: passende Cam-, Pincer- oder Mischmorphologie

Fehlt eine dieser Komponenten, sollte zurückhaltend von einem FAI-Syndrom gesprochen werden. Insbesondere eine radiologisch nachgewiesene Cam-Morphologie ohne Beschwerden stellt zunächst lediglich einen morphologischen Befund dar.

Typische Beschwerden

Patientinnen und Patienten beschreiben häufig tief sitzende Schmerzen in der Leiste. Die Beschwerden können jedoch auch in den vorderen Oberschenkel, das Gesäss oder den Trochanterbereich ausstrahlen.

Typische Auslöser sind:

• langes Sitzen
• tiefes Beugen der Hüfte
• Einsteigen in ein Fahrzeug
• Aufstehen aus niedrigen Sitzpositionen
• Sportarten mit schnellen Richtungswechseln
• tiefe Kniebeugen
• Laufen, Fussball, Eishockey oder Kampfsport

Gelegentlich berichten Betroffene über ein Schnappen, Blockieren oder Klicken im Hüftgelenk. Solche mechanischen Symptome können auf eine begleitende Labrum- oder Knorpelläsion hinweisen, sind aber nicht spezifisch für ein FAI.

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung umfasst die Beurteilung des Gangbildes, der Hüftbeweglichkeit, der Muskelkraft und möglicher alternativer Schmerzursachen. Beim Cam-Impingement ist häufig die Innenrotation in 90° Hüftflexion eingeschränkt.

FADIR-Test

Beim FADIR-Test wird die Hüfte flektiert, adduziert und innenrotiert. Eine Reproduktion der bekannten Leistenschmerzen gilt als positives Testergebnis. Der Test ist empfindlich für intraartikuläre Hüftpathologien, jedoch nicht spezifisch für ein femoroacetabuläres Impingement.

FABER-Test

Beim FABER-Test wird das Hüftgelenk in Flexion, Abduktion und Aussenrotation gebracht. Schmerzen oder eine Seitendifferenz können auf eine Hüftgelenkpathologie hinweisen. Posterior lokalisierte Beschwerden können auch vom Iliosakralgelenk ausgehen.

Weitere klinische Aspekte

• Innenrotation und Flexion im Seitenvergleich
• Muskelkraft der Hüftabduktoren und Aussenrotatoren
• Beurteilung der Lendenwirbelsäule
• Palpation des Trochanter major
• Ausschluss einer Leistenhernie
• Beurteilung von Adduktoren und Iliopsoassehne

Röntgendiagnostik

Die konventionelle Röntgenuntersuchung bildet die Grundlage der bildgebenden Abklärung. Sie dient der Beurteilung der Gelenkgeometrie, der femoralen und acetabulären Morphologie sowie möglicher degenerativer Veränderungen.

Empfohlene Röntgenaufnahmen

• standardisierte Beckenübersichtsaufnahme a.-p. im Stehen oder Liegen
• axiale beziehungsweise laterale Aufnahme des betroffenen Hüftgelenks
• Dunn-Aufnahme in 45° Flexion zur Beurteilung des anterosuperioren Kopf-Hals-Übergangs
• gegebenenfalls Dunn-Aufnahme in 90° Flexion
• gegebenenfalls Cross-table-lateral-Aufnahme
• False-Profile-Aufnahme zur Beurteilung der anterioren Überdachung

Die korrekte Lagerung ist für die Beurteilung entscheidend. Eine Rotation oder Verkippung des Beckens kann insbesondere den Verlauf der Pfannenränder, das Cross-over-Zeichen und die scheinbare Pfannentiefe wesentlich verändern.

Wichtige radiologische Messwerte

Der Alpha-Winkel

Der Alpha-Winkel quantifiziert die Abweichung des Femurkopfes von einer idealen Kugelform. Ausgangspunkt ist das Zentrum des Femurkopfes. Eine Linie wird entlang der Femurhalsachse gezogen. Eine zweite Linie verläuft vom Zentrum des Femurkopfes zu dem Punkt, an dem die Kontur des Kopf-Hals-Übergangs die angenommene Kreisform des Femurkopfes verlässt.

Der Alpha-Winkel kann im Röntgen, in der MRT oder in der CT bestimmt werden. Da die Cam-Deformität häufig nicht exakt lateral, sondern anterosuperior lokalisiert ist, kann eine einzelne Aufnahme die maximale Ausprägung unterschätzen. Radiale MRT- oder CT-Rekonstruktionen ermöglichen eine umfassendere Beurteilung.

Pistolengriff-Deformität

Die Pistolengriff-Deformität beschreibt eine verminderte Konkavität beziehungsweise knöcherne Vorwölbung am superolateralen Femurkopf-Hals-Übergang. In der a.-p. Aufnahme entsteht dadurch eine Kontur, die an den Griff einer Pistole erinnert.

Das Zeichen weist auf eine ausgeprägte Cam-Morphologie hin, bildet jedoch vor allem den lateralen Anteil des Kopf-Hals-Übergangs ab. Kleinere oder weiter anterior gelegene Cam-Läsionen können in der a.-p. Aufnahme übersehen werden.

Cross-over-Zeichen und acetabuläre Retroversion

In einer korrekt eingestellten Beckenübersichtsaufnahme verläuft die Kontur des vorderen Pfannenrandes medial zur Kontur des hinteren Pfannenrandes. Beim Cross-over-Zeichen kreuzen sich beide Linien im kranialen Anteil des Acetabulums.

Ein isoliertes Cross-over-Zeichen ist jedoch nicht ausreichend, um eine klinisch relevante acetabuläre Retroversion zu diagnostizieren. Es sollte gemeinsam mit dem Posterior-Wall-Zeichen, der Prominenz der Spina ischiadica und der Qualität der Beckenposition bewertet werden.

Coxa profunda und Acetabulumprotrusion

Bei einer Coxa profunda erreicht oder überschreitet der mediale Pfannenboden die Linea ilioischiadica. Dieses Zeichen allein beweist keine pathologische Mehrüberdachung und kann auch bei asymptomatischen Personen vorkommen.

Bei einer Acetabulumprotrusion projiziert sich dagegen der Femurkopf medial der Linea ilioischiadica. Dieser Befund spricht für eine deutlich ausgeprägtere mediale Verlagerung des Hüftgelenks und kann mit einer globalen Überdachung verbunden sein.

Magnetresonanztomographie

Die MRT ergänzt die Röntgendiagnostik durch die Darstellung des Labrums, des Gelenkknorpels, des subchondralen Knochens und der periartikulären Weichteile. Sie ist insbesondere bei persistierenden Beschwerden, unklaren Röntgenbefunden oder vor einer operativen Therapieplanung von Bedeutung.

In der MRT zu beurteilen

• Form und Signalverhalten des Labrums
• Labrumriss oder Ablösung vom Pfannenrand
• Knorpelfissuren und Knorpeldelamination
• subchondrale Zysten und Knochenmarkveränderungen
• Cam-Morphologie und Alpha-Winkel
• Gelenkerguss und Synovitis
• Ligamentum teres
• Iliopsoassehne und Bursa iliopectinea
• Glutealsehnen und trochantere Bursa
• Adduktorenansätze und Symphyse

Labrumläsionen

FAI-assoziierte Labrumläsionen liegen typischerweise anterosuperior. In der MRT können eine Signalsteigerung, eine irreguläre Kontur, eine Separation vom Pfannenrand oder eine paralabrale Zyste nachweisbar sein.

Eine lineare Signalsteigerung an der chondrolabralen Übergangszone ist nicht in jedem Fall pathologisch. Normvarianten, degenerative Veränderungen und kleine sublabral gelegene Rezessus müssen berücksichtigt werden.

Knorpelschäden

Beim Cam-Impingement entstehen Knorpelschäden bevorzugt anterosuperior. Charakteristisch ist eine chondrale Delamination, bei der sich der Gelenkknorpel von der subchondralen Knochenplatte ablöst. Die oberflächliche Knorpelkontur kann dabei zunächst relativ glatt erscheinen.

Das Ausmass des Knorpelschadens hat wesentliche prognostische Bedeutung. Fortgeschrittene Knorpeldefekte und eine etablierte Coxarthrose reduzieren die Erfolgsaussichten gelenkerhaltender operativer Verfahren.

MR-Arthrographie

Die direkte MR-Arthrographie kann kleine Labrumläsionen, chondrolabrale Separationen und Knorpeldefekte besonders sensitiv darstellen. Durch die intraartikuläre Kontrastmittelgabe wird das Gelenk distendiert, sodass Kontrastmittel in Risse und Ablösungen eindringen kann.

Mit modernen hochauflösenden 3-Tesla-MRT-Protokollen lassen sich viele relevante Läsionen auch ohne intraartikuläre Kontrastmittelgabe zuverlässig erkennen. Ob eine direkte MR-Arthrographie erforderlich ist, hängt daher von der klinischen Fragestellung, der verfügbaren Technik und einer möglichen Operationsplanung ab.

Computertomographie

Die CT bietet eine hochauflösende und dreidimensionale Darstellung der knöchernen Anatomie. Sie kann bei komplexen Deformitäten, unklarer acetabulärer Orientierung, Torsionsanalysen oder zur präoperativen Planung eingesetzt werden.

Vorteile der CT

• präzise Darstellung der knöchernen Cam-Ausdehnung
• dreidimensionale Rekonstruktion von Femur und Acetabulum
• Beurteilung der acetabulären Version
• Messung der femoralen Torsion
• Planung einer knöchernen Korrektur
• Erkennung kleiner Ossifikationen und freier Gelenkkörper

Wegen der Strahlenexposition sollte die CT gezielt eingesetzt werden. Bei jungen Patientinnen und Patienten sind dosisoptimierte Protokolle erforderlich.

Radiale Bildgebung

Cam-Deformitäten sind häufig nicht gleichmässig um den gesamten Kopf-Hals-Übergang verteilt. Sie können insbesondere anterosuperior ausgeprägt sein. Radiale Rekonstruktionen um die Femurhalsachse ermöglichen eine Beurteilung in mehreren Uhrzeigerpositionen.

Damit lassen sich die maximale Ausprägung des Alpha-Winkels, die räumliche Ausdehnung der Cam-Morphologie und die Beziehung zu Labrum- und Knorpelschäden besser erfassen als mit einer einzelnen koronaren oder axialen Ebene.

Begleitveränderungen und Folgeschäden

Ein chronischer mechanischer Konflikt kann zu strukturellen Schäden im Hüftgelenk führen. Dazu gehören:

• Degeneration und Rissbildung des Labrums
• chondrolabrale Separation
• Knorpelfissuren und Knorpeldelamination
• subchondrale Zysten
• Randosteophyten
• Gelenkspaltverschmälerung
• fortschreitende Coxarthrose

Die Beziehung zwischen FAI-Morphologie und Arthroseentwicklung ist komplex. Nicht jede Cam- oder Pincer-Morphologie führt zwangsläufig zu Beschwerden oder einer Coxarthrose. Das Risiko wird unter anderem von der Ausprägung der Deformität, der körperlichen Belastung, der Gelenkbeweglichkeit und zusätzlichen anatomischen Faktoren beeinflusst.

Wichtige Differentialdiagnosen

Leisten- und Hüftschmerzen können zahlreiche intra- und extraartikuläre Ursachen haben. Die Bildgebung sollte deshalb nicht ausschliesslich auf ein mögliches FAI ausgerichtet werden.

Was gehört in den radiologischen Befund?

Ein strukturierter Befund sollte nicht nur das Vorhandensein einer Cam- oder Pincer-Morphologie nennen, sondern auch die Lokalisation, Ausprägung und mögliche Begleitschäden beschreiben.

Checkliste für das Röntgen

• Qualität, Rotation und Verkippung der Beckenaufnahme
• Gelenkspalt und Zeichen einer Coxarthrose
• Sphärizität des Femurkopfes
• Femurkopf-Hals-Offset
• Alpha-Winkel, sofern zuverlässig messbar
• Pistolengriff-Deformität
• lateraler Center-Edge-Winkel
• Acetabulum-Index
• Cross-over-Zeichen
• Posterior-Wall-Zeichen
• Prominenz der Spina ischiadica
• Coxa profunda oder Acetabulumprotrusion
• Hinweise auf Dysplasie oder Instabilität

Checkliste für MRT und MR-Arthrographie

• Lokalisation und Ausdehnung der Cam-Morphologie
• Alpha-Winkel in geeigneten Ebenen
• Labrum: Degeneration, Riss, Ablösung oder Ossifikation
• Knorpel: Fissur, Delamination oder Defekt
• subchondrale Zysten und Knochenmarködem
• Gelenkerguss oder Synovitis
• Ligamentum teres
• freie Gelenkkörper
• periartikuläre Sehnen und Bursen
• alternative Schmerzursachen

Beispiel einer radiologischen Beurteilung

Die Formulierung sollte verdeutlichen, dass die bildgebenden Veränderungen nur bei passender Symptomatik und positiver klinischer Untersuchung die Diagnose eines FAI-Syndroms unterstützen.

Therapie

Die Behandlung richtet sich nach der Art und Dauer der Beschwerden, der funktionellen Einschränkung, der knöchernen Morphologie und dem Ausmass der bereits vorhandenen Gelenkschäden.

Konservative Therapie

Die konservative Behandlung umfasst insbesondere:

• Aufklärung über die zugrunde liegende Problematik
• Anpassung schmerzauslösender Aktivitäten
• gezielte Physiotherapie
• Verbesserung der Hüft- und Rumpfstabilität
• Kräftigung der Gluteal- und Beckenmuskulatur
• Optimierung von Bewegungsabläufen
• zeitlich begrenzte medikamentöse Schmerztherapie
• gegebenenfalls diagnostische intraartikuläre Infiltration

Eine aggressive Steigerung der Hüftbeweglichkeit ist nicht immer sinnvoll, wenn die Bewegung mechanisch durch eine ausgeprägte knöcherne Morphologie begrenzt wird. Das Training sollte deshalb individuell angepasst werden.

Operative Therapie

Bei anhaltenden Beschwerden trotz konsequenter konservativer Therapie kann eine gelenkerhaltende Operation erwogen werden. Häufig erfolgt diese arthroskopisch.

Mögliche operative Massnahmen sind:

• Abtragung der Cam-Prominenz
• Korrektur einer fokalen acetabulären Mehrüberdachung
• Refixation oder Rekonstruktion des Labrums
• Behandlung instabiler Knorpelanteile
• Entfernung freier Gelenkkörper

Die Operationsindikation darf nicht allein anhand eines erhöhten Alpha-Winkels oder eines auffälligen Röntgenbildes gestellt werden. Wesentlich sind klinisch relevante Beschwerden, ein nachvollziehbarer mechanischer Zusammenhang und das Fehlen einer fortgeschrittenen Arthrose.

Prognose

Die Prognose hängt wesentlich vom Ausmass der bereits eingetretenen Knorpelschäden ab. Junge Patientinnen und Patienten mit umschriebener Deformität, erhaltenem Gelenkspalt und begrenzten chondralen Veränderungen haben günstigere Voraussetzungen für eine gelenkerhaltende Behandlung.

Bei fortgeschrittener Coxarthrose, deutlicher Gelenkspaltverschmälerung oder ausgedehnten Knorpeldefekten ist der Nutzen einer isolierten arthroskopischen Korrektur begrenzt. In diesen Situationen muss die Behandlung individuell unter Berücksichtigung des Alters, der Beschwerden und des funktionellen Anspruchs geplant werden.

Fazit

Das femoroacetabuläre Impingement entsteht durch einen bewegungsabhängigen Konflikt zwischen dem proximalen Femur und dem Acetabulum. Unterschieden werden Cam-, Pincer- und Mischformen.

Die Bildgebung beginnt mit standardisierten Röntgenaufnahmen. Der Alpha-Winkel, der Femurkopf-Hals-Offset, der Center-Edge-Winkel und die Beurteilung der acetabulären Orientierung liefern wichtige morphologische Informationen. Die MRT zeigt zusätzlich Labrum-, Knorpel- und Weichteilveränderungen. Die CT bleibt komplexen knöchernen Fragestellungen und der präoperativen Planung vorbehalten.

Eine bildgebend nachgewiesene Cam- oder Pincer-Morphologie ist jedoch nicht automatisch krankhaft. Die Diagnose eines FAI-Syndroms setzt die Übereinstimmung von Beschwerden, klinischen Zeichen und Bildgebung voraus. Eine präzise radiologische Beschreibung hilft dabei, klinisch relevante Befunde von häufigen asymptomatischen Normvarianten zu unterscheiden.

Literatur

1. Griffin DR, Dickenson EJ, O’Donnell J et al. The Warwick Agreement on femoroacetabular impingement syndrome: an international consensus statement. British Journal of Sports Medicine. 2016;50:1169–1176.
2. Radha S et al. Best practice guidelines for clinical and radiological assessment of patients with femoroacetabular impingement. Results from the ISHA International Delphi Consensus Project – Phase 2. Journal of Hip Preservation Surgery. 2024;11:44–50.
3. Schmaranzer F, Kheterpal AB, Bredella MA. Best practices: Hip femoroacetabular impingement. American Journal of Roentgenology. 2021;216:585–598.
4. Reiman MP, Agricola R, Kemp JL et al. Consensus recommendations on the classification, definition and diagnostic criteria of hip-related pain in young and middle-aged active adults. British Journal of Sports Medicine. 2020;54:631–641.
5. Albers CE, Wambeek N, Hanke MS et al. Imaging of femoroacetabular impingement – current concepts. Journal of Hip Preservation Surgery. 2016;3:245–261.
6. Gómez-Verdejo F et al. Review of femoroacetabular impingement syndrome. Journal of Clinical Medicine. 2024.
7. Fortier LM et al. An updated review of femoroacetabular impingement syndrome. Orthopedic Reviews. 2022;14:37513.

Dieser Fachartikel dient der medizinischen Fortbildung und ersetzt keine individuelle ärztliche Untersuchung oder Beratung.