Hüftpathologien im Kindesalter – Radiologische Diagnostik und strukturierte Befundung

Hüfterkrankungen im Kindes- und Jugendalter gehören zu den wichtigsten Fragestellungen in der muskuloskelettalen Radiologie. Bereits geringe Fehlentwicklungen oder Erkrankungen des Hüftgelenkes können erhebliche Auswirkungen auf die spätere Gelenkfunktion haben und das Risiko einer frühzeitigen Coxarthrose deutlich erhöhen. Eine frühzeitige Diagnosestellung ist daher von entscheidender Bedeutung.

Die konventionelle Radiologie bildet nach wie vor die Grundlage der bildgebenden Diagnostik. Obwohl die Sonographie insbesondere im Säuglingsalter sowie die Magnetresonanztomographie bei speziellen Fragestellungen unverzichtbare Ergänzungen darstellen, bleibt das Röntgen die wichtigste Methode zur Beurteilung der knöchernen Anatomie, der Gelenkentwicklung sowie zahlreicher Erkrankungen des Kindes- und Jugendalters.

Dieser Übersichtsartikel beschreibt die wichtigsten kindlichen Hüftpathologien mit besonderem Schwerpunkt auf der systematischen radiologischen Beurteilung. Neben den typischen Röntgenbefunden werden die anatomischen Grundlagen, altersabhängige Besonderheiten, wichtige Messlinien, Differenzialdiagnosen sowie strukturierte Befundformulierungen erläutert.

Inhaltsverzeichnis

• 1. Anatomie und Entwicklung der kindlichen Hüfte
• 2. Bildgebende Diagnostik
• 3. Entwicklungsdysplasie der Hüfte (DDH)
• 4. Morbus Perthes (Legg-Calvé-Perthes)
• 5. Epiphysiolysis capitis femoris (SCFE)
• 6. Transiente und septische Coxitis
• 7. Apophysen- und Avulsionsverletzungen
• 8. Wichtige Differenzialdiagnosen
• 9. Strukturierte radiologische Befundung
• 10. Fazit
• 11. Literatur

1. Anatomie und Entwicklung der kindlichen Hüfte

Das kindliche Hüftgelenk unterscheidet sich grundlegend vom Hüftgelenk des Erwachsenen. Während beim Erwachsenen nahezu sämtliche gelenkbildenden Strukturen vollständig verknöchert sind, besteht das kindliche Hüftgelenk überwiegend aus Knorpel. Diese anatomischen Unterschiede erklären sowohl die besondere Vulnerabilität des Gelenkes als auch die altersabhängige Wahl der geeigneten Bildgebung.

Das Hüftgelenk bildet ein Kugelgelenk zwischen dem Femurkopf und dem Acetabulum. Beide Gelenkpartner entwickeln sich während der Wachstumsphase gegenseitig. Eine regelrechte Zentrierung des Femurkopfes ist Voraussetzung für die normale Ausbildung der Hüftpfanne. Bereits geringe Fehlstellungen können zu einer unzureichenden Überdachung des Hüftkopfes führen und langfristig eine Dysplasie oder sekundäre Arthrose begünstigen.

Die knöcherne Entwicklung erfolgt aus mehreren Ossifikationszentren. Der Femurkopf ist bei Geburt vollständig knorpelig. Erst im Verlauf der ersten Lebensmonate entwickelt sich ein Ossifikationskern, dessen Grösse und Form kontinuierlich zunimmt. Gleichzeitig wachsen Acetabulum und Femurkopf gemeinsam zu einem funktionell optimal angepassten Gelenk.

Besonderheiten der kindlichen Hüfte

• überwiegend knorpeliger Femurkopf im Säuglingsalter
• offene Wachstumsfugen
• mehrere sekundäre Ossifikationszentren
• elastischer Gelenkknorpel
• kontinuierliche Anpassung von Femurkopf und Acetabulum während des Wachstums
• grosse Remodellierungskapazität im frühen Kindesalter

Diese anatomischen Besonderheiten erklären, weshalb die Sonographie in den ersten Lebensmonaten der konventionellen Radiologie überlegen ist. Erst nach zunehmender Verknöcherung des Femurkopfes gewinnt die Röntgendiagnostik an Aussagekraft.

Altersabhängige Entwicklung

Radiologisch wichtige anatomische Strukturen

Für die Beurteilung kindlicher Hüften müssen zahlreiche anatomische Landmarken sicher erkannt werden. Dazu gehören insbesondere die Hilgenreiner-Linie, die Perkin-Linie, die Shenton-Linie, das knöcherne Pfannendach, die Tränenfigur, der Ossifikationskern des Femurkopfes sowie die Epiphysenfuge.

Während beim Erwachsenen überwiegend degenerative Veränderungen beurteilt werden, stehen im Kindesalter Wachstumsstörungen, Formveränderungen sowie die altersentsprechende Entwicklung im Vordergrund.

Merke

Die Anatomie des kindlichen Hüftgelenkes unterscheidet sich grundlegend von der des Erwachsenen. Für eine korrekte radiologische Beurteilung müssen Alter, Ossifikationsgrad und offene Wachstumsfugen stets berücksichtigt werden. Altersentsprechende Normvarianten dürfen nicht als pathologische Veränderungen fehlinterpretiert werden.

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2. Bildgebende Diagnostik

Die Wahl des geeigneten bildgebenden Verfahrens richtet sich im Kindesalter in erster Linie nach dem Alter des Patienten, der klinischen Fragestellung sowie dem Entwicklungsstand des Hüftgelenkes. Während in den ersten Lebensmonaten die Sonographie das Verfahren der Wahl darstellt, gewinnt mit zunehmender Ossifikation des Femurkopfes die konventionelle Radiologie zunehmend an Bedeutung.

Die konventionelle Röntgendiagnostik bildet die Grundlage der radiologischen Beurteilung nahezu aller knöchernen Hüftpathologien im Kindes- und Jugendalter. Ultraschall, Magnetresonanztomographie und Computertomographie ergänzen die Röntgendiagnostik bei speziellen Fragestellungen, ersetzen sie jedoch nicht.

Konventionelle Radiologie

Nach Abschluss der frühen Säuglingsphase stellt die Röntgenuntersuchung die wichtigste bildgebende Methode zur Beurteilung der kindlichen Hüfte dar. Sie erlaubt die Beurteilung der knöchernen Entwicklung, der Stellung des Femurkopfes, der Form des Acetabulums sowie der Wachstumsfugen. Gleichzeitig können typische Erkrankungen wie die Entwicklungsdysplasie der Hüfte, der Morbus Perthes oder die Epiphysiolysis capitis femoris zuverlässig erkannt werden.

Voraussetzung für eine aussagekräftige Untersuchung ist eine standardisierte Lagerung des Beckens. Bereits geringe Rotationen oder Beckenkippungen können Messwerte verändern und radiologische Zeichen vortäuschen oder verschleiern.

Standardaufnahmen

• Beckenübersichtsaufnahme a.-p.
• Lauenstein-Aufnahme (Froschaufnahme) beidseits, sofern keine Epiphysiolyse vermutet wird
• Axiale Cross-table-Aufnahme bei Verdacht auf Epiphysiolysis capitis femoris
• Verlaufskontrollen möglichst unter identischen Projektionsbedingungen

Die Beckenübersichtsaufnahme bleibt die wichtigste Standardaufnahme. Sie ermöglicht den direkten Seitenvergleich sowie die Beurteilung sämtlicher Messlinien und Winkel.

Qualitätskriterien einer Beckenübersichtsaufnahme

Vor jeder Interpretation sollte zunächst die Bildqualität überprüft werden. Nur korrekt angefertigte Aufnahmen erlauben eine zuverlässige Beurteilung der anatomischen Verhältnisse.

• symmetrische Darstellung der Foramina obturatoria
• symmetrische Darmbeinschaufeln
• Steissbein mittig über der Symphyse
• keine relevante Rotation des Beckens
• vollständige Darstellung beider Hüftgelenke
• ausreichende Belichtung

Fehlerhafte Lagerungen beeinflussen insbesondere den Acetabulumindex sowie die Beurteilung der Überdachung des Femurkopfes.

Radiologische Messlinien

Die systematische Beurteilung erfolgt anhand definierter Referenzlinien und Messwerte. Diese bilden die Grundlage der Diagnostik insbesondere bei der Entwicklungsdysplasie der Hüfte.

Sonographie

Die Sonographie ist in den ersten Lebensmonaten das Standardverfahren zur Diagnostik der Entwicklungsdysplasie der Hüfte. Da der Femurkopf überwiegend knorpelig ist, können sonographisch sowohl knöcherne als auch knorpelige Strukturen beurteilt werden.

International etabliert ist die Untersuchung nach Graf, welche eine standardisierte Beurteilung des knöchernen Pfannendaches sowie der knorpeligen Überdachung erlaubt. Die Einteilung erfolgt anhand definierter Alpha- und Beta-Winkel.

Mit zunehmender Ossifikation verliert die Sonographie an Aussagekraft, während die konventionelle Radiologie zunehmend die führende Rolle übernimmt.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Die MRT besitzt einen hohen Stellenwert bei speziellen Fragestellungen, insbesondere wenn frühe Knochenmarkveränderungen oder Knorpelschäden nachgewiesen werden sollen. Sie ergänzt die Röntgendiagnostik, ersetzt diese jedoch nicht.

Typische Indikationen

• Verdacht auf frühen Morbus Perthes
• unklare Hüftschmerzen bei unauffälligem Röntgenbild
• Beurteilung der Femurkopfvitalität
• Nachweis von Knochenmarködemen
• Labrum- oder Knorpelpathologien
• Abklärung septischer Gelenkprozesse
• Operationsplanung

Besonders beim Morbus Perthes kann die MRT ischämische Veränderungen bereits nachweisen, bevor typische Röntgenveränderungen sichtbar werden.

Computertomographie (CT)

Die Computertomographie spielt aufgrund der Strahlenexposition im Kindesalter nur eine untergeordnete Rolle. Sie bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten, beispielsweise komplexen Frakturen, präoperativen Planungen oder dreidimensionalen Rekonstruktionen knöcherner Fehlstellungen.

Bei den häufigsten kindlichen Hüfterkrankungen besteht heute nur selten eine Indikation zur CT.

Welche Bildgebung in welchem Alter?

Radiologische Fallstricke

Bei der Interpretation kindlicher Hüftröntgenaufnahmen müssen zahlreiche altersabhängige Besonderheiten berücksichtigt werden. Unvollständige Ossifikation, offene Wachstumsfugen sowie physiologische Entwicklungsvarianten können leicht als pathologische Veränderungen fehlinterpretiert werden.

• Ossifikationskern altersabhängig unterschiedlich gross
• offene Wachstumsfugen sind physiologisch
• Asymmetrien können entwicklungsbedingt sein
• Rotationsfehler beeinflussen sämtliche Messwerte
• Messlinien dürfen nur auf korrekt eingestellten Beckenaufnahmen verwendet werden
• klinische Fragestellung und Alter müssen immer berücksichtigt werden

Merke

Die konventionelle Radiologie bleibt nach dem Säuglingsalter das wichtigste bildgebende Verfahren zur Diagnostik kindlicher Hüfterkrankungen. Voraussetzung einer zuverlässigen Befundung sind standardisierte Aufnahmen, eine korrekte Anwendung der Messlinien sowie die Berücksichtigung der altersabhängigen normalen Entwicklung.

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3. Entwicklungsdysplasie der Hüfte (DDH)

Die Entwicklungsdysplasie der Hüfte (Developmental Dysplasia of the Hip, DDH) umfasst ein Spektrum angeborener oder postnatal entstehender Fehlentwicklungen des Hüftgelenkes. Dieses reicht von einer leichten Pfannendysplasie über eine Hüftsubluxation bis hin zur vollständigen Hüftluxation.

Der Begriff ersetzt heute weitgehend die frühere Bezeichnung angeborene Hüftluxation, da zahlreiche Veränderungen erst im Verlauf der postnatalen Entwicklung auftreten oder sich verstärken. Entscheidend ist die unzureichende Überdachung des Femurkopfes durch das Acetabulum, wodurch die physiologische Gelenkentwicklung gestört wird.

Bleibt eine Dysplasie unbehandelt, können bereits im jungen Erwachsenenalter eine sekundäre Coxarthrose, chronische Schmerzen und erhebliche Funktionseinschränkungen auftreten. Die frühzeitige Diagnostik besitzt deshalb einen hohen präventiven Stellenwert.

Pathophysiologie

Die normale Entwicklung des Hüftgelenkes beruht auf einer engen Wechselwirkung zwischen Femurkopf und Acetabulum. Der zentriert liegende Femurkopf wirkt als Wachstumsreiz für die Ausbildung einer ausreichend tiefen Hüftpfanne.

Ist der Femurkopf nicht vollständig zentriert oder liegt sogar ausserhalb des Acetabulums, fehlt dieser physiologische Wachstumsreiz. Die Folge ist eine zunehmend flach ausgebildete Hüftpfanne mit verminderter knöcherner Überdachung des Femurkopfes.

Dadurch entsteht ein Circulus vitiosus:

• unzureichende Überdachung des Femurkopfes
• verminderte Gelenkstabilität
• zunehmende Subluxation
• weitere Verschlechterung der Pfannenentwicklung
• fortschreitende Dysplasie bis zur Luxation

Je früher die Hüfte wieder regelrecht zentriert werden kann, desto grösser ist aufgrund der hohen Remodellierungskapazität die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Normalisierung.

Epidemiologie

Die Entwicklungsdysplasie der Hüfte gehört zu den häufigsten angeborenen Erkrankungen des Bewegungsapparates. Mädchen sind deutlich häufiger betroffen als Knaben. In etwa 20–30 % der Fälle besteht ein beidseitiger Befall.

Die Häufigkeit variiert je nach untersuchter Population und Screeningstrategie. Klinisch relevante Dysplasien finden sich bei ungefähr 1 bis 2 Neugeborenen pro 1’000 Geburten, während sonographisch leichte Reifungsverzögerungen deutlich häufiger nachweisbar sind.

Risikofaktoren

Klinische Symptome

Im Säuglingsalter bleibt eine Hüftdysplasie häufig asymptomatisch. Deshalb besitzt das Neugeborenen-Screening eine besondere Bedeutung.

Mögliche klinische Hinweise sind:

• eingeschränkte Hüftabduktion
• asymmetrische Gesäss- oder Oberschenkelfalten
• Ortolani-Zeichen
• Barlow-Zeichen
• Beinlängendifferenz
• hinkendes Gangbild im Laufalter
• Trendelenburg-Hinken bei einseitiger Luxation

Die klinische Untersuchung allein besitzt jedoch keine ausreichende Sensitivität. Die bildgebende Diagnostik ist deshalb unverzichtbar.

Radiologische Diagnostik

Während in den ersten Lebensmonaten die Sonographie nach Graf die Methode der Wahl darstellt, übernimmt nach zunehmender Ossifikation des Femurkopfes die konventionelle Radiologie die zentrale Rolle.

Die standardisierte Beckenübersichtsaufnahme ermöglicht die Beurteilung der knöchernen Gelenkentwicklung sowie sämtlicher relevanter Referenzlinien und Messwerte.

Die Interpretation sollte stets systematisch erfolgen und folgende Fragestellungen beantworten:

• Ist der Femurkopf regelrecht zentriert?
• Ist die knöcherne Überdachung ausreichend?
• Ist das Acetabulum altersentsprechend entwickelt?
• Bestehen Hinweise auf eine Subluxation?
• Liegt eine Luxation vor?
• Bestehen bereits sekundäre Umbauvorgänge?

Systematische Beurteilung einer Beckenübersichtsaufnahme

Merke

Die Diagnose einer Entwicklungsdysplasie basiert niemals auf einem einzelnen Messwert. Erst die Kombination aus korrekter Aufnahmequalität, systematischer Beurteilung der Referenzlinien, altersabhängigen Normwerten und dem klinischen Kontext erlaubt eine zuverlässige radiologische Diagnose.

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Hilgenreiner-Linie

Die Hilgenreiner-Linie bildet die wichtigste horizontale Referenzlinie der kindlichen Hüftradiologie. Sie wird durch beide triradiären Knorpelfugen (Y-Fugen) gezogen und dient als Ausgangspunkt nahezu sämtlicher weiterer Messungen.

Da die Linea Hilgenreineri unabhängig von der Stellung des Femurkopfes definiert wird, eignet sie sich hervorragend als konstante anatomische Referenz. Sie bildet die Basis für die Bestimmung des Acetabulumindex sowie für die Quadranteneinteilung des Femurkopfes.

Radiologische Bedeutung

• horizontale Referenzlinie sämtlicher Hüftmessungen
• Grundlage der Quadranteneinteilung
• Ausgangspunkt zur Messung des Acetabulumindex
• Beurteilung der Höhenlage des Femurkopfes

Perkin-Linie

Die Perkin-Linie wird senkrecht zur Hilgenreiner-Linie durch den lateralen knöchernen Pfannenrand gezogen. Zusammen mit der Hilgenreiner-Linie entstehen vier Quadranten, in welche der Ossifikationskern des Femurkopfes projiziert wird.

Beim normal entwickelten Hüftgelenk liegt der Ossifikationskern im inferomedialen Quadranten. Eine Verlagerung nach lateral oder kranial weist auf eine Subluxation beziehungsweise Luxation hin.

Shenton-Linie

Die Shenton-Linie beschreibt einen harmonischen bogenförmigen Verlauf zwischen dem unteren Schambeinast und dem medialen Schenkelhals. Sie stellt eines der zuverlässigsten indirekten Zeichen einer regelrechten Gelenkzentrierung dar.

Bereits geringe Unterbrechungen sprechen für eine kraniale Verlagerung des Femurkopfes und sollten immer Anlass zu einer sorgfältigen Beurteilung der übrigen Messwerte geben.

Typische Ursachen einer unterbrochenen Shenton-Linie

• Entwicklungsdysplasie der Hüfte
• Hüftsubluxation
• Hüftluxation
• Epiphysiolysis capitis femoris
• posttraumatische Fehlstellung

Acetabulumindex

Der Acetabulumindex ist der wichtigste quantitative Messwert zur Beurteilung der knöchernen Entwicklung des Acetabulums.

Gemessen wird der Winkel zwischen der Hilgenreiner-Linie und einer Verbindungslinie zum lateralen knöchernen Pfannenrand. Mit zunehmendem Alter nimmt dieser Winkel kontinuierlich ab.

Ein erhöhter Acetabulumindex weist auf eine unzureichende knöcherne Überdachung des Femurkopfes hin und stellt eines der wichtigsten Kriterien einer Hüftdysplasie dar.

Center-Edge-Winkel nach Wiberg

Nach ausreichender Ossifikation des Femurkopfes gewinnt der Center-Edge-Winkel zunehmend an Bedeutung. Er beschreibt die laterale knöcherne Überdachung des Femurkopfes.

Im frühen Kindesalter besitzt dieser Winkel noch keine diagnostische Aussagekraft. Erst im späteren Kindes- und Jugendalter kann er zur Beurteilung einer persistierenden Dysplasie herangezogen werden.

Typische Röntgenbefunde bei Entwicklungsdysplasie

Radiologische Stadien

Differenzialdiagnosen

• physiologische Reifungsverzögerung
• neuromuskuläre Hüftluxation
• teratologische Hüftluxation
• Morbus Perthes
• Epiphysiolysis capitis femoris
• posttraumatische Fehlstellung

Strukturierte radiologische Befundung

Beispiel Befund:

Beckenübersichtsaufnahme in regelrechter Projektion. Altersentsprechende Ossifikation des Femurkopfes. Rechts deutlich abgeflachtes knöchernes Pfannendach mit erhöhtem Acetabulumindex. Lateralisation des rechten Femurkopfes mit Unterbrechung der Shenton-Linie. Der Ossifikationskern projiziert sich lateral der Perkin-Linie. Kein Hinweis auf sekundäre degenerative Veränderungen.

Beurteilung:

Radiologischer Befund einer rechtsbetonten Entwicklungsdysplasie der Hüfte mit Subluxation des Femurkopfes. Empfehlung zur kinderorthopädischen Mitbeurteilung.

Merke

Die Entwicklungsdysplasie der Hüfte ist keine Diagnose eines einzelnen Messwertes. Entscheidend ist die systematische Gesamtbeurteilung aus Bildqualität, Hilgenreiner-Linie, Perkin-Linie, Shenton-Linie, Acetabulumindex, Femurkopfzentrierung und klinischem Kontext. Gerade diese strukturierte Vorgehensweise ermöglicht eine sichere radiologische Diagnose und eine zuverlässige Verlaufskontrolle.

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4. Morbus Perthes (Legg-Calvé-Perthes)

Der Morbus Perthes (Legg-Calvé-Perthes-Erkrankung) ist eine idiopathische, selbstlimitierende avaskuläre Osteonekrose des kindlichen Femurkopfes. Durch eine vorübergehende Durchblutungsstörung der proximalen Femurepiphyse kommt es zunächst zu einer ischämischen Knochennekrose, gefolgt von Fragmentation, Reparatur und schliesslich einer mehr oder weniger vollständigen Remodellierung des Femurkopfes.

Das therapeutische Ziel besteht darin, während der gesamten Erkrankung eine möglichst sphärische Form des Femurkopfes zu erhalten. Das radiologische Monitoring besitzt daher eine zentrale Bedeutung und begleitet den gesamten Krankheitsverlauf.

Epidemiologie

• Erkrankungsalter meist zwischen dem 4. und 10. Lebensjahr
• Erkrankungsgipfel zwischen dem 5. und 7. Lebensjahr
• Knaben etwa viermal häufiger betroffen als Mädchen
• Einseitiger Befall in etwa 85–90 % der Fälle
• Beidseitiger Befall bei etwa 10–15 %

Pathophysiologie

Ursache ist eine vorübergehende Unterbrechung der Blutversorgung der proximalen Femurepiphyse. Die genaue Ätiologie ist bis heute nicht vollständig geklärt. Diskutiert werden vaskuläre, genetische, mechanische sowie hämostaseologische Faktoren.

Die Ischämie führt zunächst zur Nekrose der Spongiosa. Unter Belastung kommt es anschliessend zu Mikrofrakturen, einer Fragmentation des Femurkopfes und später zu Reparatur- und Remodellierungsprozessen.

Das endgültige funktionelle Ergebnis hängt wesentlich davon ab, wie gut die Kugelform des Femurkopfes während der Heilungsphase erhalten bleibt.

Klinische Symptome

• belastungsabhängige Leistenschmerzen
• Schmerzen im Oberschenkel oder Knie
• Schonhinken
• eingeschränkte Innenrotation
• verminderte Abduktion
• Muskelatrophie bei längerem Verlauf

Da die Beschwerden häufig schleichend beginnen, wird die Diagnose nicht selten erst Wochen oder Monate nach Symptombeginn gestellt.

Radiologische Diagnostik

Die konventionelle Radiologie bleibt das wichtigste Verfahren zur Diagnose, Stadieneinteilung und Verlaufskontrolle.

Empfohlen werden:

• Beckenübersichtsaufnahme a.-p.
• Lauenstein-Aufnahme beider Hüften
• Verlaufskontrollen möglichst identisch projiziert

Die Lauenstein-Aufnahme erlaubt insbesondere die Beurteilung der anterioren und posterioren Kontur des Femurkopfes und erhöht die Sensitivität für frühe Formveränderungen.

Frühe Röntgenzeichen

Typische Röntgenbefunde

• Verdichtung (Sklerose) des Femurkopfes
• Fragmentierung des Ossifikationskerns
• subchondrale Frakturlinie (Crescent Sign)
• Abflachung des Femurkopfes
• laterale Subluxation
• Coxa magna
• Coxa plana
• Verbreiterung des Schenkelhalses
• sekundäre Acetabulumveränderungen

Waldenström-Stadien

Catterall-Klassifikation

Die Catterall-Klassifikation beschreibt das Ausmass der Femurkopfnekrose.

Heute besitzt die Catterall-Klassifikation vor allem historische Bedeutung. Prognostisch wichtiger ist die Herring-Klassifikation.

Herring-Klassifikation (Lateral-Pillar-Klassifikation)

Die Herring-Klassifikation gilt heute als wichtigster radiologischer Prognosefaktor.

MRT

Die MRT besitzt insbesondere im Frühstadium eine hohe Sensitivität. Sie kann Knochenmarködeme und ischämische Veränderungen bereits nachweisen, bevor typische Röntgenbefunde sichtbar werden.

MRT-Befunde

• Knochenmarködem
• Signalverlust nekrotischer Knochenanteile
• Gelenkerguss
• Knorpelbeteiligung
• Vitalitätsbeurteilung der Epiphyse

Computertomographie

Die CT besitzt heute nur noch einen geringen Stellenwert. Sie kann in Einzelfällen zur präoperativen dreidimensionalen Darstellung komplexer Deformitäten eingesetzt werden.

Differenzialdiagnosen

Strukturierte radiologische Befundung

Beispiel Befund:

Linksseitig deutliche Sklerose und Fragmentierung des Femurkopf-Ossifikationskerns mit leichter Höhenminderung der Epiphyse. Erhaltene Gelenkzentrierung. Keine Hinweise auf eine Epiphysiolyse. Rechts altersentsprechender Normalbefund.

Beurteilung:

Radiologischer Befund eines Morbus Perthes links im Fragmentationsstadium nach Waldenström. Herring-Gruppe B. Empfehlung zur kinderorthopädischen Verlaufskontrolle.

Merke

Die konventionelle Radiologie ist das wichtigste Verfahren zur Stadieneinteilung und Verlaufskontrolle des Morbus Perthes. Die MRT ermöglicht eine frühere Diagnosestellung, ersetzt jedoch die standardisierte radiologische Verlaufsbeurteilung nicht. Für die Prognose besitzen die Erhaltung der Femurkopfform sowie die Herring-Klassifikation die grösste Bedeutung.

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5. Epiphysiolysis capitis femoris (SCFE)

Die Epiphysiolysis capitis femoris (SCFE), im deutschsprachigen Raum auch als Epiphysiolysis capitis femoris (ECF) oder Epiphysenlösung des Femurkopfes bezeichnet, gehört zu den wichtigsten orthopädischen Notfällen des Jugendalters. Charakteristisch ist ein Abrutschen der Femurkopfepiphyse entlang der proximalen Wachstumsfuge. Dabei verbleibt der Femurkopf in seiner anatomischen Position innerhalb des Acetabulums, während sich Schenkelhals und proximaler Femur nach ventral und kranial verlagern.

Die Erkrankung stellt einen orthopädischen Notfall dar, da eine verspätete Diagnosestellung das Risiko schwerwiegender Komplikationen wie einer avaskulären Femurkopfnekrose oder einer Chondrolyse deutlich erhöht.

Epidemiologie

• Erkrankungsalter meist zwischen dem 10. und 16. Lebensjahr
• Knaben häufiger betroffen als Mädchen
• Adipositas ist der wichtigste Risikofaktor
• Beidseitiger Befall bei etwa 20–40 % der Patientinnen und Patienten
• Endokrine Erkrankungen erhöhen das Erkrankungsrisiko erheblich

Pathophysiologie

Während des pubertären Wachstumsschubes wird die Epiphysenfuge biomechanisch besonders belastet. Kommt es zu einer Überlastung oder besteht eine verminderte Stabilität der Wachstumsfuge, gleitet der Schenkelhals gegenüber der Epiphyse nach ventral und kranial ab.

Entgegen der umgangssprachlichen Beschreibung „Abrutschen des Hüftkopfes“ verbleibt der Femurkopf innerhalb des Acetabulums. Tatsächlich bewegt sich der proximale Femur relativ zur Epiphyse.

Klinische Symptome

• Leisten- oder Hüftschmerzen
• häufig Knieschmerzen als projizierter Schmerz
• Schonhinken
• verminderte Innenrotation
• Aussenrotationsstellung des Beines
• eingeschränkte Hüftflexion
• obligate Aussenrotation bei Flexion (Drehmann-Zeichen)

Da isolierte Knieschmerzen vorkommen können, sollte bei unklaren Beschwerden im Jugendalter stets auch das Hüftgelenk untersucht werden.

Klassifikation

Stabile und instabile Epiphysiolyse

Von besonderer prognostischer Bedeutung ist die Einteilung nach Loder.

Konventionelle Radiologie

Die konventionelle Radiologie stellt das wichtigste diagnostische Verfahren dar. Standardmässig werden eine Beckenübersichtsaufnahme sowie – sofern keine instabile Epiphysiolyse vermutet wird – eine Lauenstein-Aufnahme durchgeführt.

Bei Verdacht auf eine instabile Epiphysiolyse sollte auf die forcierte Lauenstein-Lagerung verzichtet werden. In diesen Fällen wird eine axiale Cross-table-Aufnahme empfohlen.

Typische Röntgenbefunde

• Verbreiterung der Epiphysenfuge
• Stufenbildung am ventralen Schenkelhals
• verminderter Kopf-Hals-Offset
• dorsokaudale Verlagerung der Epiphyse
• Remodellierung des proximalen Femurs bei chronischem Verlauf
• sekundäre Cam-Deformität

Klein-Linie (Trethowan-Zeichen)

Die Klein-Linie gehört zu den wichtigsten radiologischen Zeichen der Epiphysiolysis capitis femoris.

Hierzu wird entlang des oberen Schenkelhalsrandes eine Linie gezogen. Bei einer gesunden Hüfte schneidet diese Linie den lateralen Anteil des Femurkopfes.

Bei einer Epiphysiolyse verläuft die Linie vollständig lateral am Femurkopf vorbei oder schneidet diesen deutlich geringer.

„Ice cream slipping off the cone“

Dieses klassische radiologische Bild beschreibt die relative Lage zwischen Femurkopf und Schenkelhals.

Der Femurkopf entspricht der Eiskugel, der Schenkelhals der Eiswaffel. Bei der Epiphysiolyse scheint die Eiskugel von der Waffel abzurutschen. Dieses anschauliche Bild erleichtert insbesondere die Erkennung fortgeschrittener Epiphysiolysen.

Southwick-Winkel

Der Southwick-Winkel dient der Quantifizierung des Abrutschgrades und wird auf der Lauenstein-Aufnahme bestimmt.

MRT

Die MRT kann frühe Veränderungen der Epiphysenfuge bereits vor dem Auftreten eindeutiger Röntgenbefunde nachweisen.

Typische MRT-Befunde

• Knochenmarködem
• Ödem der Epiphysenfuge
• Frühzeichen einer Epiphysiolyse
• Begleitender Gelenkerguss
• Vitalitätsbeurteilung des Femurkopfes

Insbesondere bei klinischem Verdacht und unauffälligem Röntgenbild kann die MRT entscheidende Zusatzinformationen liefern.

Computertomographie

Die CT besitzt heute nur noch eine untergeordnete Bedeutung. Sie kann bei komplexen Fragestellungen oder zur präoperativen dreidimensionalen Darstellung eingesetzt werden, ist aufgrund der Strahlenexposition jedoch keine Routinediagnostik.

Differenzialdiagnosen

Strukturierte radiologische Befundung

Beispiel Befund:

Linksseitige Verbreiterung der proximalen Femurepiphysenfuge mit dorsokaudaler Abrutschbewegung der Femurkopfepiphyse. Positive Klein-Linie. Leicht verminderter Kopf-Hals-Offset. Kein Hinweis auf eine Femurkopfnekrose. Rechte Hüfte unauffällig.

Beurteilung:

Radiologischer Befund einer stabilen linksseitigen Epiphysiolysis capitis femoris mit geringgradigem Abrutsch entsprechend einem leichten Schweregrad. Dringende kinderorthopädische Vorstellung empfohlen.

Merke

Die Epiphysiolysis capitis femoris gehört zu den wichtigsten orthopädischen Notfällen des Jugendalters. Jede Beckenübersichtsaufnahme eines Jugendlichen mit Hüft-, Leisten- oder unklaren Knieschmerzen sollte systematisch auf die Klein-Linie, eine Verbreiterung der Epiphysenfuge sowie eine Abrutschbewegung der Femurkopfepiphyse untersucht werden. Eine frühzeitige Diagnose verbessert die Prognose entscheidend.

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6. Transiente und septische Coxitis

Akute Hüftschmerzen im Kindesalter gehören zu den häufigsten Indikationen für eine radiologische Untersuchung. Die grösste diagnostische Herausforderung besteht in der sicheren Unterscheidung zwischen einer harmlosen transienten Coxitis und einer septischen Coxitis, da Letztere einen kinderorthopädischen Notfall darstellt.

Transiente Coxitis (Coxitis fugax)

Die transiente Coxitis ist die häufigste Ursache akuter Hüftschmerzen im Kindesalter. Meist tritt sie wenige Tage nach einem viralen Infekt auf und heilt innerhalb weniger Tage bis Wochen folgenlos aus.

Radiologische Befunde

• Röntgen häufig unauffällig
• gelegentlich diskrete Gelenkspaltverbreiterung
• keine knöchernen Destruktionen
• keine Epiphysenveränderungen

Die Sonographie zeigt meist einen Gelenkerguss und dient als wichtigste ergänzende Untersuchung.

Septische Coxitis

Die septische Coxitis ist ein orthopädischer Notfall. Bereits innerhalb weniger Stunden kann es zu einer irreversiblen Gelenkzerstörung kommen.

Radiologische Befunde

• Frühstadium häufig unauffälliges Röntgenbild
• später Gelenkspaltverbreiterung
• Weichteilschwellung
• subchondrale Osteopenie
• Gelenkdestruktion im Spätstadium

Die MRT besitzt die höchste Sensitivität zum Nachweis einer begleitenden Osteomyelitis oder Weichteilbeteiligung.

7. Apophysen- und Avulsionsverletzungen

Mit zunehmendem Alter treten bei sportlich aktiven Jugendlichen vermehrt Apophysenverletzungen auf. Ursache ist die höhere Belastbarkeit der Sehnen gegenüber den noch offenen Apophysenfugen.

Die Diagnose erfolgt überwiegend mittels konventioneller Radiologie. MRT und CT dienen der Beurteilung nicht dislozierter Verletzungen oder komplexer Fragestellungen.

8. Wichtige Differenzialdiagnosen

9. Strukturierte radiologische Befundung

Checkliste für die Befundung

• Qualität und Symmetrie der Aufnahme
• Alter und Ossifikationsstadium berücksichtigen
• Hilgenreiner-, Perkin- und Shenton-Linie beurteilen
• Acetabulumindex bestimmen
• Form und Grösse des Femurkopfes
• Epiphysenfuge beurteilen
• Zeichen einer Perthes-Erkrankung
• Klein-Linie kontrollieren
• Seitenvergleich durchführen
• Begleitverletzungen ausschliessen

Radiologischer Befundungsalgorithmus

1. Bildqualität beurteilen.
2. Alter des Kindes berücksichtigen.
3. Ossifikationsgrad beurteilen.
4. Pfannendach und Acetabulum analysieren.
5. Femurkopfzentrierung prüfen.
6. Epiphysenfuge beurteilen.
7. Form des Femurkopfes analysieren.
8. Messlinien anwenden.
9. Differenzialdiagnosen berücksichtigen.
10. Strukturierte Beurteilung formulieren.

10. Fazit

Die radiologische Diagnostik kindlicher Hüfterkrankungen erfordert die Kenntnis der altersabhängigen normalen Anatomie sowie der typischen Bildbefunde der häufigsten Erkrankungen. Die konventionelle Radiologie bleibt nach dem Säuglingsalter das wichtigste bildgebende Verfahren und ermöglicht in den meisten Fällen bereits eine sichere Diagnose.

Die Sonographie besitzt ihren Schwerpunkt in der Diagnostik der Entwicklungsdysplasie der Hüfte während der ersten Lebensmonate. Die Magnetresonanztomographie ergänzt die Röntgendiagnostik insbesondere bei frühen Perthes-Stadien, unklaren Hüftschmerzen oder entzündlichen Erkrankungen. Die Computertomographie bleibt speziellen Fragestellungen vorbehalten.

Eine strukturierte Analyse der Bildqualität, der Referenzlinien, der Wachstumsfugen und der altersabhängigen Ossifikation ermöglicht eine zuverlässige Differenzierung zwischen normalen Entwicklungsvarianten und pathologischen Veränderungen. Dadurch leistet die Radiologie einen entscheidenden Beitrag zur frühzeitigen Diagnose und zur Vermeidung bleibender Gelenkschäden.

11. Literatur

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2. Tönnis D. Congenital Dysplasia and Dislocation of the Hip in Children and Adults. Springer.
3. Weinstein SL, Flynn JM (Hrsg.). Lovell and Winter’s Pediatric Orthopaedics. 8th Edition. Wolters Kluwer.
4. Herring JA. Tachdjian’s Pediatric Orthopaedics. Elsevier.
5. Kim HKW. Legg-Calvé-Perthes Disease. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons.
6. Loder RT, Skopelja EN. The epidemiology and demographics of slipped capital femoral epiphysis. ISRN Orthopedics. 2011.
7. American College of Radiology (ACR). Appropriateness Criteria – Acutely Limping Child Up To Age 5.
8. European Society of Paediatric Radiology (ESPR). Imaging recommendations for paediatric musculoskeletal disorders.
9. Orthobullets. Developmental Dysplasia of the Hip, Legg-Calvé-Perthes Disease and Slipped Capital Femoral Epiphysis (aktuelle Übersichtsartikel).
10. Nelitz M, Reichel H. Aktuelle Aspekte der Diagnostik und Therapie kindlicher Hüfterkrankungen. Der Orthopäde.

Dieser Fachartikel dient der medizinischen Fortbildung und ersetzt nicht die individuelle klinische Beurteilung. Die bildgebenden Befunde sind stets im Zusammenhang mit Anamnese, klinischer Untersuchung und altersabhängigen Normvarianten zu interpretieren.