Enthesiopathien des Beckens und der Hüfte

Enthesiopathien des Beckens und der Hüfte sind häufige, aber nicht immer eindeutig zuzuordnende Ursachen von Schmerzen im Bereich der Leiste, der lateralen Hüfte, des Gesässes und des vorderen Beckens. Die Beschwerden können durch mechanische Überlastung, degenerative Veränderungen, Verletzungen oder entzündlich-rheumatische Erkrankungen entstehen.

Für die richtige Einordnung sind die genaue anatomische Lokalisation, der klinische Verlauf und eine gezielt ausgewählte Bildgebung entscheidend. Der folgende Beitrag vermittelt die wichtigsten anatomischen Grundlagen, typischen Befunde, Differenzialdiagnosen und Kriterien für eine strukturierte radiologische Beurteilung.

Kurz erklärt: Eine Enthese ist die Verankerungszone einer Sehne, eines Bandes oder einer Gelenkkapsel am Knochen. Der Oberbegriff Enthesiopathie beschreibt krankhafte Veränderungen dieser Region. Der Begriff Enthesitis sollte primär für entzündliche Veränderungen verwendet werden.

Inhaltsverzeichnis

1. Definition und Terminologie
2. Anatomie und Funktion der Enthese
3. Wichtige Enthesen von Becken und Hüfte
4. Ursachen und Pathomechanismen
5. Klinische Orientierung
6. Bildgebung
7. Trochanter major und GTPS
8. Proximale Hamstrings
9. Iliopsoas am Trochanter minor
10. Rectus femoris an der SIAI
11. SIAS und Crista iliaca
12. Symphyse und Adduktoren
13. Entzündliche Enthesitis
14. Differenzialdiagnosen
15. Strukturierte Befundung
16. Zusammenfassung
17. Literatur

Definition: Enthesiopathie oder Enthesitis?

Die Begriffe Enthesiopathie und Enthesitis werden im klinischen Alltag nicht immer einheitlich verwendet. Für die Bildinterpretation und Befundung ist eine klare sprachliche Trennung sinnvoll.

Ein Enthesiophyt oder eine Verkalkung beweist für sich allein keine aktive Entzündung. Solche Veränderungen können auch bei asymptomatischen Personen und im Rahmen chronischer mechanischer Belastung auftreten.

Umgekehrt kann eine frühe Enthesitis im konventionellen Röntgenbild noch vollständig unauffällig sein.

Anatomie und Funktion der Enthese

Die Enthese ist keine punktförmige Verbindung, sondern Teil eines funktionellen Übergangsbereichs zwischen Sehne, angrenzendem Weichteilgewebe und Knochen. Besonders an stark belasteten Ansatzstellen umfasst dieser sogenannte Enthesenorgan-Komplex auch benachbarte Bursen, Fettkörper, Faserknorpel und die unmittelbar angrenzende Kortikalis beziehungsweise Spongiosa.

Fibröse und fibrocartilaginäre Enthesen

Bei fibrösen Enthesen inserieren kollagene Fasern relativ direkt am Knochen. Fibrocartilaginäre Enthesen besitzen dagegen einen stufenweisen Übergang von Sehne über unverkalkten und verkalkten Faserknorpel zum Knochen.

Diese Konstruktion verteilt Zug-, Druck- und Scherkräfte und vermindert lokale Spannungsspitzen.

Warum Enthesen besonders anfällig sind: An Enthesen treffen Gewebe mit unterschiedlichen mechanischen Eigenschaften aufeinander. Wiederholte Zugbelastungen, Kompression am Knochen, Reibung und altersbedingte Veränderungen können deshalb Mikroverletzungen und Umbauvorgänge begünstigen.

Wichtige Enthesen von Becken und Hüfte

Die Schmerzlokalisation liefert häufig bereits einen wichtigen Hinweis auf die betroffene Struktur. Eine eindeutige Zuordnung allein anhand des Schmerzortes ist jedoch nicht immer möglich, da sich die Beschwerdebilder überlappen.

Ursachen und Pathomechanismen

Enthesiopathien können lokal-mechanisch, traumatisch, degenerativ oder systemisch-entzündlich bedingt sein. Häufig wirken mehrere Faktoren gleichzeitig.

Das Lebensalter, die Körperkonstitution, berufliche oder sportliche Belastungen, die Beinachsen, eine Beckeninstabilität und begleitende Hüft- oder Wirbelsäulenerkrankungen beeinflussen die Belastung der Enthesen zusätzlich.

Klinische Orientierung nach Schmerzlokalisation

Wichtig: Die klinische Druckdolenz einer Ansatzregion ist nicht spezifisch. Auch Bursitiden, Sehnenläsionen, Arthrose, Frakturen, radikuläre Beschwerden und knöcherne Läsionen können ein ähnliches Beschwerdebild verursachen.

Bildgebung bei Enthesiopathien von Becken und Hüfte

Die Wahl der Bildgebung richtet sich nach der vermuteten Lokalisation, der Dauer der Beschwerden und der klinischen Fragestellung. Röntgen, Ultraschall, MRT und CT liefern unterschiedliche, sich ergänzende Informationen.

Konventionelles Röntgen

Das Röntgenbild erfasst vor allem chronische knöcherne Veränderungen. Es kann Enthesiophyten, Verkalkungen, kortikale Unregelmässigkeiten, Erosionen, Ossifikationen sowie knöcherne Avulsionen zeigen.

Gleichzeitig erlaubt es die Beurteilung des Hüftgelenks, des vorderen Beckenrings und grober struktureller Differenzialdiagnosen.

Ein normales Röntgenbild schliesst eine aktive oder frühe Enthesiopathie nicht aus. Weichteilödeme, frühe Sehnenschäden und Knochenmarkreaktionen sind im Röntgenbild nicht oder nur indirekt erkennbar.

Ultraschall

Die Sonografie ermöglicht eine dynamische, hochauflösende Untersuchung oberflächennaher Sehnen und Enthesen. Besonders gut zugänglich sind die glutealen Sehnen am Trochanter major, der proximale Rectus femoris und Teile der Adduktorenregion.

Zu den relevanten Befunden gehören:

• Verdickung der Sehne
• echoarme Strukturveränderungen
• Verkalkungen
• Enthesiophyten
• Erosionen
• partielle oder vollständige Sehnendefekte
• begleitende Bursitis
• Hypervaskularisation im Power-Doppler

Ein Power-Doppler-Signal direkt an der Enthese kann auf aktive Hypervaskularisation hinweisen, muss jedoch unter standardisierten Geräteeinstellungen beurteilt werden.

Magnetresonanztomografie

Die MRT stellt Sehnen, Muskeln, Bursen und Knochenmark gleichzeitig dar. Sie ist besonders hilfreich bei tief gelegenen Enthesen, komplexen Differenzialdiagnosen, Verdacht auf aktive Entzündung, Sehnenruptur, Avulsionsverletzung oder knöcherne Begleitreaktion.

Typische MRT-Befunde sind:

• Verdickung der Sehne
• intratendinöse Signalsteigerung
• peritendinöses Ödem
• Flüssigkeit in benachbarten Bursen
• partielle oder vollständige Faserdiskontinuität
• Knochenmarködem
• Erosionen
• chronische Knochenneubildungen
• Muskelatrophie oder fettige Degeneration

Die Beurteilung sollte immer in mehreren Ebenen erfolgen.

Computertomografie

Die CT ist besonders sensitiv für kortikale Veränderungen, kleine knöcherne Avulsionsfragmente, Verkalkungen und heterotope Ossifikationen. Für die primäre Beurteilung einer Tendinopathie ist sie der Sonografie und MRT jedoch meist unterlegen.

Trochanter major: gluteale Enthesiopathie und GTPS

Die Ansatzregionen des Musculus gluteus medius und des Musculus gluteus minimus am Trochanter major gehören zu den häufigsten Lokalisationen von Enthesiopathien an der Hüfte.

Verschiedene Ursachen des lateralen Hüftschmerzes werden klinisch unter dem Begriff Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS) zusammengefasst.

Zum GTPS gehören insbesondere:

• Gluteus-medius-Tendinopathie
• Gluteus-minimus-Tendinopathie
• partielle Sehnenrupturen
• vollständige Sehnenrupturen
• peritrochantäre Bursitiden

Die früher häufig verwendete Bezeichnung „Bursitis trochanterica“ greift deshalb in vielen Fällen zu kurz.

Röntgenbefunde

Im Röntgenbild können Enthesiophyten oder Verkalkungen am Trochanter major sichtbar sein. Ihre klinische Relevanz ist ohne Korrelation mit der Schmerzlokalisation und den Weichteilbefunden begrenzt.

Sonografische Befunde

• Verdickung der glutealen Sehnen
• echoarme Strukturveränderungen
• Verkalkungen
• partielle oder vollständige Rupturen
• Flüssigkeit in den peritrochantären Bursen
• Hypervaskularisation

MRT-Befunde

• Ansatztendinopathie
• Partial- oder Komplettruptur
• peritendinöses Ödem
• Bursitis
• Muskelatrophie
• fettige Degeneration der Glutealmuskulatur

Für den Befund wichtig: Nicht nur eine Bursitis beschreiben. Zusätzlich sollten Kontinuität, Signal und Dicke der Gluteus-medius- und Gluteus-minimus-Sehnen sowie eine mögliche Atrophie oder fettige Degeneration der zugehörigen Muskulatur beurteilt werden.

Enthesiopathie der proximalen Hamstrings

Die proximalen Hamstrings entspringen überwiegend am Tuber ischiadicum. Chronische repetitive Belastung kann eine insertionale Tendinopathie verursachen. Akute Verletzungen reichen von einer muskulotendinösen Zerrung bis zur vollständigen Avulsion.

Typische MRT-Befunde

• Sehnenverdickung
• intratendinöse Signalsteigerung
• peritendinöses Ödem
• Reaktion des Tuber ischiadicum
• partielle Faserdefekte
• vollständige Avulsion
• Hämatom
• Sehnenretraktion

Einzelne Signalsteigerungen der proximalen Hamstringsehnen können auch ohne entsprechende Beschwerden vorkommen. Entscheidend sind deshalb die Kombination mehrerer Befunde und die klinische Korrelation.

Bei einer akuten Avulsionsverletzung sollten die betroffenen Sehnen, der Retraktionsgrad, ein Hämatom und eine mögliche Irritation des Nervus ischiadicus beschrieben werden.

Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen ist zusätzlich an eine knöcherne Apophysenavulsion zu denken.

Iliopsoas-Enthesiopathie am Trochanter minor

Die Iliopsoassehne inseriert am Trochanter minor. Eine Enthesiopathie kann ventrale Hüft- oder Leistenschmerzen verursachen und mit einer Iliopsoasbursitis oder einem internen Schnapphüftphänomen einhergehen.

Im MRT oder Ultraschall können folgende Veränderungen nachweisbar sein:

• ansatznahe Sehnenverdickung
• intratendinöse Strukturveränderung
• peritendinöse Flüssigkeit
• Iliopsoasbursitis
• Partialruptur
• knöcherne Reaktion am Trochanter minor

Nach Hüftendoprothese können mechanische Konflikte zwischen Iliopsoassehne und einem prominenten Pfannenrand beziehungsweise Implantatkomponenten eine besondere Rolle spielen.

Differenzialdiagnostisch müssen insbesondere intraartikuläre Ursachen, Labrumläsionen, Coxarthrose, Stressreaktionen des Schenkelhalses und Pathologien der Leistenregion berücksichtigt werden.

Rectus-femoris-Enthesiopathie an der SIAI

Das Caput rectum des Musculus rectus femoris entspringt an der Spina iliaca anterior inferior (SIAI). Das Caput reflexum besitzt einen Ursprung im supraacetabulären Bereich.

Verletzungen treten vor allem bei explosiver Hüftstreckung oder kräftiger Kniestreckung auf.

Akute Veränderungen

• Weichteilödem
• Hämatom
• partielle Sehnenruptur
• vollständige Avulsion
• knöcherner Ausriss

Chronische Veränderungen

• Enthesiophyten
• Verkalkungen
• Ossifikationen
• Verdickung des proximalen Sehnenkomplexes
• unregelmässige Kontur der SIAI

Ausgeprägte knöcherne Umbauten der SIAI können in Einzelfällen mit einem subspinalen Impingement assoziiert sein.

Enthesiopathien an SIAS und Crista iliaca

An der Spina iliaca anterior superior (SIAS) entspringt insbesondere der Musculus sartorius. Benachbart nimmt auch der Tensor fasciae latae seinen Ursprung.

Akute knöcherne Avulsionen treten vor allem bei noch nicht vollständig verschlossenen Apophysen auf.

Die Crista iliaca dient zahlreichen Muskeln und Faszien als Ursprungs- oder Ansatzregion, darunter Anteile der Bauchwand-, Rücken- und Hüftmuskulatur.

Enthesiopathische Veränderungen an dieser Stelle sind häufig unspezifisch. Bei umschriebenen Schmerzen müssen auch folgende Ursachen berücksichtigt werden:

• Fraktur
• postoperative Veränderung
• knöcherne Läsion
• Weichteiltumor
• myofasziale Ursache
• entzündliche Systemerkrankung

Symphyse, Adduktoren und Rectus abdominis

Die vordere Beckenregion bildet einen funktionell eng verbundenen Komplex aus Symphyse, Adduktorenursprüngen, Rectus-abdominis-Ansatz und weiteren aponeurotischen Strukturen.

Mechanische Überlastungen können deshalb mehrere Komponenten gleichzeitig betreffen.

Eine Adduktorenenthesiopathie zeigt sich typischerweise am Schambeinursprung, besonders im Bereich des Musculus adductor longus.

Mögliche MRT-Befunde

• Sehnenverdickung
• ansatznahe Signalsteigerung
• peritendinöses Ödem
• partielle Faserschäden
• Knochenmarködem des angrenzenden Os pubis
• Enthesiophyten oder Verkalkungen

Abgrenzung zur Osteitis pubis

Die Osteitis pubis betrifft primär den Symphysenkomplex und kann mit subchondralem Knochenmarködem, irregulären Gelenkflächen, Erosionen, Sklerosierung und chronischer Gelenkspaltveränderung einhergehen.

Sie kann zusammen mit einer Adduktoren- oder Rectus-abdominis-Enthesiopathie auftreten, ist jedoch nicht mit ihr gleichzusetzen.

Entzündliche Enthesitis

Enthesitiden gehören zum typischen Manifestationsspektrum der Spondyloarthritiden. Eine Beteiligung von Becken und Hüfte kann einzeln oder zusammen mit einer Sakroiliitis, Arthritis, Tenosynovitis oder weiteren Enthesitiden auftreten.

Sonografische Aktivitätszeichen

• Sehnenverdickung
• echoarme Strukturveränderung
• Hypervaskularisation im Power-Doppler
• Erosion
• perientheseales Ödem

MRT-Aktivitätszeichen

• Weichteilödem
• ansatznahes Knochenmarködem
• Erosionen
• Bursitis
• Synovitis benachbarter Gelenke
• multifokale Beteiligung

Keiner dieser Einzelbefunde ist für sich allein vollständig spezifisch. Knochenmarködem und Sehnensignalveränderungen können auch mechanisch oder traumatisch bedingt sein.

Eine entzündliche Genese wird wahrscheinlicher bei:

• multifokaler oder symmetrischer Beteiligung
• zusätzlicher Sakroiliitis oder Arthritis
• ausgeprägten Erosionen
• entzündlichen Weichteilveränderungen
• passender klinischer und laborchemischer Konstellation

Keine Diagnose aus einem Einzelzeichen: Die Bezeichnung Enthesitis sollte nicht allein aufgrund eines Enthesiophyten, einer Verkalkung oder einer unspezifischen MRT-Signalsteigerung verwendet werden. Morphologie, Verteilung, Begleitbefunde und klinischer Kontext müssen gemeinsam bewertet werden.

Wichtige Differenzialdiagnosen

Strukturierte radiologische Befundung

Ein strukturierter Befund erleichtert die klinische Einordnung und verhindert, dass Begleitbefunde wie Sehnenrupturen, Bursitiden oder Muskelatrophien übersehen werden.

Checkliste für Ultraschall und MRT

1. Lokalisation: Welche Enthese ist betroffen?
2. Sehne: Dicke, Kontinuität, Struktur und Signal.
3. Ausdehnung: Fokal, multifokal, unilateral oder bilateral.
4. Aktivitätszeichen: Ödem oder Power-Doppler-Signal.
5. Knochen: Knochenmarködem, Erosion, Sklerose oder Enthesiophyt.
6. Begleitbefunde: Bursitis, Hämatom, Gelenkerguss oder Synovitis.
7. Muskulatur: Ödem, Atrophie oder fettige Degeneration.
8. Differenzialdiagnosen: Fraktur, Infektion oder Knochenläsion.

Beispiel: mechanisch-degenerative Enthesiopathie

Ansatztendinopathie der Gluteus-medius-Sehne am Trochanter major mit mässiger Sehnenverdickung und intratendinöser Signalalteration. Keine höhergradige Partial- oder Komplettruptur. Geringe Flüssigkeitsansammlung in der Bursa subglutea medius. Kein relevantes Knochenmarködem.

Beispiel: mögliche aktive Enthesitis

Ausgeprägte ansatznahe Signalalteration und Verdickung der proximalen Adduktorensehnen mit umgebendem Weichteilödem und reaktivem Knochenmarködem des angrenzenden Os pubis. In der vorliegenden klinischen Konstellation vereinbar mit einer aktiven Enthesitis; klinisch-rheumatologische Korrelation empfohlen.

Beispiel: Enthesiopathie im Röntgenbild

Enthesiophytäre Knochenanbauten am Trochanter major und am Tuber ischiadicum als Ausdruck chronischer enthesealer Umbauvorgänge. Kein Nachweis einer frischen knöchernen Avulsion.

Zusammenfassung

• Enthesiopathie ist ein Überbegriff und bedeutet nicht automatisch eine entzündliche Enthesitis.
• Die wichtigsten Ansatzregionen liegen am Trochanter major und minor, Tuber ischiadicum, an SIAI und SIAS, an der Crista iliaca sowie am Os pubis.
• Das Röntgenbild zeigt vor allem chronische knöcherne Veränderungen wie Enthesiophyten, Verkalkungen und Avulsionsfragmente.
• Ultraschall und MRT erlauben die Beurteilung von Sehnenstruktur, Aktivitätszeichen, Bursen und begleitenden Weichteilveränderungen.
• Die Gluteus-medius-Tendinopathie ist eine zentrale Ursache des Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS).
• Bildmorphologische Veränderungen können auch asymptomatisch sein und müssen mit Schmerzlokalisation, klinischem Verlauf und Begleitbefunden korreliert werden.
• Multifokale Enthesitiden, Erosionen und zusätzliche Zeichen einer Sakroiliitis oder Arthritis sprechen eher für eine systemisch-entzündliche Erkrankung.

Merksatz: Nicht jeder Enthesiophyt ist eine Enthesitis – und eine frühe Enthesitis kann trotz unauffälligem Röntgenbild bestehen.

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Der Artikel dient der fachlichen Information und ersetzt nicht die individuelle klinische Untersuchung oder Diagnosestellung.