Enthesiopathien des Beckens und der Hüfte sind Veränderungen an den Ansatzstellen von Sehnen, Bändern oder Gelenkkapseln am Knochen. Sie entstehen häufig durch chronische mechanische Belastung und degenerative Umbauvorgänge. Allerdings können auch entzündliche Erkrankungen oder Verletzungen die Enthese betreffen.
Im konventionellen Röntgenbild wird die Enthese selbst nicht direkt dargestellt. Sichtbar werden vielmehr die knöchernen Reaktionen an der Ansatzstelle sowie Verkalkungen oder Ossifikationen im Ansatzbereich. Deshalb ist es wichtig, typische Röntgenbefunde zu erkennen und richtig einzuordnen.
Was ist eine Enthese?
Als Enthese bezeichnet man den Übergangsbereich, an dem eine Sehne, ein Band oder eine Gelenkkapsel am Knochen ansetzt. Diese Region ist hohen Zug-, Druck- und Scherkräften ausgesetzt. Wiederholte mechanische Belastungen können deshalb zu chronischen Umbauvorgängen führen.
Der Begriff Enthesiopathie beschreibt allgemein eine krankhafte Veränderung der Enthese. Dagegen bezeichnet Enthesitis eine entzündliche Veränderung. Diese Unterscheidung ist wichtig, denn ein Enthesiophyt oder eine Verkalkung im Röntgenbild beweist allein keine aktive Entzündung.
Welche Ursachen haben Enthesiopathien?
Am häufigsten entstehen Enthesiopathien durch chronische mechanische Belastung. Wiederholte Zugkräfte führen dabei zu Umbauvorgängen am Sehnenansatz und am angrenzenden Knochen. Mit zunehmendem Alter treten solche Veränderungen häufiger auf.
Daneben können Enthesiopathien entzündlich bedingt sein. Eine besondere Bedeutung haben sie bei den Spondyloarthritiden. Dazu gehören unter anderem die axiale Spondyloarthritis und die Psoriasisarthritis. In diesem Zusammenhang können Enthesen an mehreren Lokalisationen betroffen sein.
Schliesslich können auch akute oder wiederholte Verletzungen Veränderungen im Ansatzbereich verursachen. Bei kräftiger Muskelkontraktion sind insbesondere bei jüngeren Menschen knöcherne Avulsionsverletzungen möglich.
Wie stellen sich Enthesiopathien im Röntgenbild dar?
Die konventionelle Radiografie zeigt vor allem chronische strukturelle Veränderungen. Die Sehne selbst und eine frühe Entzündung lassen sich dagegen im Röntgenbild nicht zuverlässig beurteilen.
Typische Röntgenbefunde sind:
- Enthesiophyten als knöcherne Anbauten an der Ansatzstelle,
- Verkalkungen im Bereich des Sehnen- oder Bandansatzes,
- Ossifikationen bei länger bestehenden Umbauvorgängen,
- kortikale Unregelmässigkeiten an der Ansatzstelle,
- Erosionen insbesondere bei entzündlichen Erkrankungen,
- Sklerosierungen und Knochenneubildungen als Zeichen chronischer knöcherner Reaktion sowie
- knöcherne Avulsionsfragmente nach traumatischen Verletzungen.
Dabei ist die Morphologie entscheidend. Chronische mechanische Zugbelastungen führen häufig zu knöchernen Anbauten und Enthesiophyten. Verkalkungen können dagegen im Bereich der Sehne oder unmittelbar am Ansatz auftreten. Bei chronisch-entzündlichen Erkrankungen können zusätzlich Erosionen und reaktive Knochenneubildungen entstehen.
Enthesiophyt und Verkalkung sind nicht dasselbe
Ein Enthesiophyt entsteht durch Knochenneubildung direkt an einer Sehnen- oder Bandansatzstelle. Er gehört somit zum Knochen.
Eine Verkalkung liegt dagegen im Weichteilgewebe beziehungsweise im Sehnenansatz. Im Röntgenbild erscheint sie als röntgendichte Struktur ausserhalb der eigentlichen Kortikalis. Im Verlauf können ausgeprägte Verkalkungen teilweise ossifizieren.
Diese Unterscheidung ist radiologisch hilfreich, weil beide Veränderungen unterschiedliche Umbauprozesse widerspiegeln können.
Welche Enthesen sind an Becken und Hüfte wichtig?
Am Becken bestehen zahlreiche kräftige Muskel- und Sehnenansätze. Deshalb finden sich im Röntgenbild gerade hier häufig entheseale Veränderungen. Die Lokalisation erlaubt häufig bereits eine Zuordnung zur entsprechenden Muskel- oder Sehnengruppe.
| Lokalisation | Wichtige Struktur | Möglicher Röntgenbefund | Typische Schmerzregion |
|---|---|---|---|
| Trochanter major | Gluteus medius und Gluteus minimus | Enthesiophyten, Verkalkungen, knöcherne Ansatzunregelmässigkeiten | Laterale Hüfte |
| Tuber ischiadicum | Proximale Hamstrings | Enthesiophyten, Verkalkungen, chronische Umbauten oder Avulsion | Gesäss |
| Trochanter minor | Iliopsoas | Knöcherne Ansatzveränderungen, Verkalkungen oder selten Avulsion | Ventrale Hüfte oder Leiste |
| Spina iliaca anterior inferior | Rectus femoris | Avulsionsfragment, chronische Ossifikation oder knöcherner Anbau | Vordere Hüfte oder Leiste |
| Spina iliaca anterior superior | Sartorius | Avulsionsverletzung oder chronische knöcherne Ansatzveränderung | Vorderer Beckenkamm |
| Os pubis | Adduktoren | Enthesiophyten, Verkalkungen oder kortikale Unregelmässigkeiten | Leiste oder Symphysenregion |
| Crista iliaca | Ansätze verschiedener Rumpf- und Bauchmuskeln | Enthesiophyten oder knöcherne Ansatzreaktionen | Beckenkamm |
Mechanisch-degenerativ oder entzündlich?
Eine der wichtigsten Fragen ist, ob eine entheseale Veränderung Ausdruck einer häufigen mechanisch-degenerativen Reaktion oder Hinweis auf eine entzündliche Erkrankung ist.
Isolierte Enthesiophyten und umschriebene Verkalkungen sind häufig unspezifisch. Sie können durch langjährige mechanische Belastung entstehen und nehmen mit dem Alter zu. Deshalb darf aus einem einzelnen Enthesiophyten nicht auf eine entzündlich-rheumatische Erkrankung geschlossen werden.
Anders ist die Situation bei multifokalen oder erosiven Veränderungen. Insbesondere in Verbindung mit weiteren radiologischen Zeichen einer entzündlichen Erkrankung gewinnt der Befund an Bedeutung. Dazu gehört vor allem eine begleitende Sakroiliitis.
Auch die Kombination aus Erosion und Knochenneubildung kann auf einen chronisch-entzündlichen Umbau hinweisen. Dennoch bleibt die radiologische Veränderung allein häufig unspezifisch. Daher müssen Verteilung, Alter des Patienten und klinische Symptomatik berücksichtigt werden.
Verkalkungen am Sehnenansatz
Verkalkungen im Bereich einer Enthese sind im konventionellen Röntgenbild besonders gut erkennbar. Sie können punktförmig, wolkig oder gröber strukturiert erscheinen. Dabei können sie unmittelbar am Knochenansatz oder etwas davon entfernt innerhalb der Sehne liegen.
Solche Verkalkungen sind nicht automatisch Ausdruck einer systemischen Erkrankung. Vielmehr kommen sie auch bei chronischer mechanischer Belastung und degenerativen Veränderungen vor.
Für die Röntgendiagnostik sind daher vor allem Lokalisation, Form und Ausdehnung relevant. Zusätzlich sollte geprüft werden, ob gleichzeitig knöcherne Veränderungen an der Ansatzstelle bestehen.
Avulsionsverletzungen: eine wichtige Differenzialdiagnose
Eine besondere Form der Ansatzpathologie ist die knöcherne Avulsion. Durch eine plötzliche kräftige Muskelkontraktion kann ein Knochenfragment an der Ansatzstelle ausgerissen werden.
Solche Verletzungen treten besonders bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf, solange die Apophysen noch nicht vollständig mit dem übrigen Knochen verschmolzen sind. Typische Lokalisationen sind die Spina iliaca anterior superior, die Spina iliaca anterior inferior und das Tuber ischiadicum.
Im Röntgenbild zeigt sich ein knöchernes Fragment in der Nähe der ursprünglichen Ansatzstelle. Bei älteren Verletzungen können dagegen irreguläre Knochenneubildungen und Ossifikationen zurückbleiben. Diese Veränderungen dürfen nicht mit einem aggressiven knöchernen Prozess verwechselt werden.
Was kann das Röntgenbild nicht zeigen?
Die wichtigste Einschränkung der konventionellen Radiografie besteht darin, dass sie die Sehne und die entzündliche Aktivität der Enthese nur sehr eingeschränkt beurteilen kann. Ein unauffälliges Röntgenbild schliesst deshalb eine Enthesiopathie oder Enthesitis nicht aus.
Nicht zuverlässig im Röntgenbild erkennbar sind insbesondere:
- Sehnenverdickungen,
- kleine Partialrupturen,
- Weichteilödeme,
- Bursitiden,
- Hypervaskularisation sowie
- Knochenmarködeme.
Bei entsprechender klinischer Fragestellung können deshalb Sonografie oder MRT erforderlich sein. Die Sonografie erlaubt vor allem eine direkte Beurteilung oberflächennaher Sehnen und Verkalkungen. Die MRT stellt dagegen zusätzlich tiefe Weichteilstrukturen und das Knochenmark dar.
Für die erste Beurteilung chronischer knöcherner Ansatzveränderungen bleibt das konventionelle Röntgenbild jedoch besonders hilfreich.
Wie sollte ein enthesealer Röntgenbefund eingeordnet werden?
Ein radiologisch sichtbarer Enthesiophyt ist zunächst ein morphologischer Befund. Seine klinische Bedeutung hängt von der Lokalisation, dem Ausmass und der jeweiligen Beschwerdesymptomatik ab.
Besonders bei älteren Patienten können mehrere Enthesiophyten als chronische Umbauvorgänge vorhanden sein, ohne dass sie die Ursache aktueller Beschwerden darstellen. Daher sollte ein solcher Befund nicht überbewertet werden.
Umgekehrt können ausgeprägte, multifokale oder erosive Veränderungen Anlass geben, nach weiteren Hinweisen auf eine systemische Erkrankung zu suchen. Hierzu gehört beispielsweise die Beurteilung der Iliosakralgelenke.
Zusammenfassung: Enthesiopathien im Röntgenbild
Enthesiopathien betreffen die Ansatzstellen von Sehnen, Bändern oder Gelenkkapseln am Knochen. Im konventionellen Röntgenbild wird die eigentliche Enthese jedoch nur indirekt beurteilt.
Sichtbar sind vor allem Enthesiophyten, Verkalkungen, Ossifikationen, kortikale Unregelmässigkeiten, Erosionen und knöcherne Avulsionen. Diese Veränderungen spiegeln meist chronische Umbauvorgänge wider.
Allerdings ist ihre Ursache nicht allein anhand eines einzelnen Röntgenzeichens festzulegen. Mechanisch-degenerative Veränderungen sind häufig. Dagegen können multifokale, erosive Veränderungen zusammen mit weiteren Befunden auf eine entzündliche Erkrankung hinweisen.
Sonografie und MRT kommen insbesondere dann zum Einsatz, wenn die Sehne selbst, eine mögliche Ruptur oder eine entzündliche Aktivität beurteilt werden soll.
Literatur
- Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005.
- Benjamin M, McGonagle D. The enthesis organ concept and its relevance to the spondyloarthropathies. Adv Exp Med Biol. 2009;649:57–70.
- Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical practice. Ann Rheum Dis. 2015;74:1327–1339. doi:10.1136/annrheumdis-2014-206971.
- Schett G, Lories RJ, D’Agostino MA, et al. Enthesitis: from pathophysiology to treatment. Nat Rev Rheumatol. 2017;13:731–741. doi:10.1038/nrrheum.2017.188.
- Koulouris G, Connell D. Hamstring muscle complex: an imaging review. Radiographics. 2005;25:571–586.
- Grainger AJ, Allison D, Adam A, Dixon AK, Gillard JH, Schaefer-Prokop C, eds. Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology. Elsevier.
