Eine Atelektase bezeichnet den teilweisen oder vollständigen Kollaps belüfteten Lungenparenchyms mit einer Abnahme des regionalen Lungenvolumens. Im Thoraxröntgen kann sie als diskrete lineare Verschattung, als segmentale Verdichtung oder als vollständiger Lappenkollaps sichtbar werden. Entscheidend ist nicht allein die erhöhte Röntgendichte, sondern der Nachweis einer Volumenminderung. Gerade bei ausgeprägten Lappenatelektasen ermöglichen die Verlagerung der Lappenspalten und charakteristische Veränderungen der Thoraxanatomie häufig bereits eine zuverlässige Lokalisation.
Für die radiologische Praxis ist die Unterscheidung zwischen Atelektase, pneumonischer Konsolidierung und pulmonaler Raumforderung wesentlich. Hinter einem Lappenkollaps kann eine vorübergehende Sekretobstruktion, aber auch ein endobronchialer Tumor stehen. Dieser Beitrag erläutert die wichtigsten Mechanismen, direkten und indirekten Röntgenzeichen sowie die charakteristischen Befunde der einzelnen Lappenatelektasen. Im Mittelpunkt steht die systematische Interpretation konventioneller Thoraxaufnahmen und die Frage, wann eine weiterführende CT-Diagnostik erforderlich ist.
Inhaltsverzeichnis
Definition und Pathophysiologie
Unter einer Atelektase versteht man die verminderte oder aufgehobene Belüftung eines Lungenabschnitts infolge eines Kollapses der Alveolen. Das betroffene Parenchym verliert Volumen; die umgebenden Strukturen werden entsprechend verlagert. Je nach Ausdehnung sind einzelne Subsegmente, Segmente, Lappen oder eine gesamte Lunge betroffen.
Eine Atelektase kann durch unterschiedliche pathophysiologische Mechanismen entstehen, die für die weitere Diagnostik und Behandlung von Bedeutung sind. Ein Bronchusverschluss führt beispielsweise zur Resorption der distal verbliebenen Alveolarluft. Bei einem Pleuraerguss kann dagegen die mechanische Kompression des Lungenparenchyms im Vordergrund stehen. Fibrotische Veränderungen verursachen eine dauerhafte Schrumpfung, während eine Störung der Surfactantfunktion die Stabilität der Alveolen beeinträchtigen kann.
Radiologisch ist die Volumenabnahme das gemeinsame Merkmal. Ihre Sichtbarkeit hängt allerdings von Ausmass, Lokalisation, Projektion und gleichzeitig bestehenden pulmonalen oder pleuralen Veränderungen ab.
Formen und Ursachen der Atelektase
Atelektasen lassen sich nach ihrem Entstehungsmechanismus klassifizieren. Diese Einteilung ist von der morphologischen Beschreibung im Röntgenbild oder in der CT zu unterscheiden. Die folgende Tabelle zeigt die wichtigsten Formen, ihre Ursachen und charakteristische radiologische Merkmale.
| Form | Entstehungsmechanismus und Ursachen | Radiologische Merkmale |
|---|---|---|
| Resorptionsatelektase | Bronchusobstruktion durch Schleimpfropfen, Tumoren, Fremdkörper oder entzündliche Veränderungen mit anschliessender Resorption der distal vorhandenen Alveolarluft. | Segmentaler oder lobärer Volumenverlust. Bei persistierender Lappenatelektase im Erwachsenenalter eine zentrale Tumorobstruktion ausschliessen. |
| Kompressionsatelektase | Äussere Druckeinwirkung auf das Lungenparenchym, insbesondere durch Pleuraergüsse oder intrathorakale Raumforderungen. | Volumenminderung der komprimierten Lungenabschnitte. |
| Relaxationsatelektase | Verlust des negativen intrapleuralen Drucks, insbesondere beim Pneumothorax, mit elastischem Rückzug der Lunge. | Partieller oder vollständiger Lungenkollaps mit sichtbarer Pleuralinie beim Pneumothorax. |
| Adhäsionsatelektase | Gestörte Surfactantfunktion mit erhöhter alveolärer Oberflächenspannung, beispielsweise beim neonatalen Atemnotsyndrom oder ARDS. | Häufig multifokale oder diffuse alveoläre Kollapsareale, bildmorphologisch nicht immer von anderen alveolären Verdichtungen abgrenzbar. |
| Kontraktions- oder Narbenatelektase | Fibrotische Schrumpfung nach chronischen Entzündungen, bei interstitiellen Lungenerkrankungen oder nach Bestrahlung. | Meist dauerhafter Volumenverlust mit Architekturverziehung und gegebenenfalls Traktionsbronchiektasen. |
| Gravitationsabhängige und hypoventilationsbedingte Atelektase | Verminderte alveoläre Belüftung bei Rückenlage, Immobilität, flacher Atmung, reduzierter funktioneller Residualkapazität oder postoperativ. | Meist kleine dorsobasale, subsegmentale Verdichtungen; teilweise lageabhängig und reversibel. |
Direkte und indirekte Röntgenzeichen
Die Diagnose einer Atelektase beruht auf dem Nachweis eines Volumenverlusts. Die erhöhte Dichte des kollabierten Parenchyms ist häufig auffällig, für sich allein jedoch nicht beweisend.
Direkte Zeichen
- Verlagerung der Lappenspalten: Die Fissuren werden in Richtung des kollabierten Lungenabschnitts gezogen. Bei vollständigem Lappenkollaps ist dies eines der zuverlässigsten Lokalisationszeichen.
- Annäherung bronchovaskulärer Strukturen: Gefässe und Bronchien liegen innerhalb des volumenreduzierten Parenchyms dichter beieinander.
- Verdichtung des kollabierten Parenchyms: Eine segmentale oder lobäre Verschattung kann die Atelektase sichtbar machen, muss jedoch zusammen mit den Zeichen des Volumenverlusts interpretiert werden.
Indirekte Zeichen
- Hilusverlagerung: Der Hilus wird entsprechend der Lokalisation der Atelektase nach kranial oder kaudal gezogen.
- Mediastinalverlagerung: Bei ausgeprägtem einseitigem Volumenverlust können Trachea, Herz und Mediastinum zur betroffenen Seite verlagert sein.
- Zwerchfellhochstand: Besonders bei Unterlappenatelektasen kann die ipsilaterale Zwerchfellkuppe angehoben erscheinen.
- Kompensatorische Überblähung: Benachbarte, weiterhin belüftete Lungenabschnitte können sich ausdehnen und den Volumenverlust teilweise ausgleichen.
- Annäherung der Rippen: Bei ausgeprägtem oder chronischem Volumenverlust können die Interkostalräume auf der betroffenen Seite verschmälert sein.
Die indirekten Zeichen müssen nicht vollständig vorhanden sein. Bei kleinen Atelektasen kann eine relevante Hilus- oder Mediastinalverlagerung fehlen. Umgekehrt können postoperative Veränderungen, eine vorbestehende Fibrose oder eine frühere Lungenresektion ähnliche Verlagerungen verursachen.
Abb. 1: Unterlappenatelektase links. Im RX-Bild zeigen sich eine geringe Mediastinalverlagerung nach links, eine kompensatorische Hypertransparenz der rechten Lunge sowie eine aufgehobene Abgrenzbarkeit der Aorta descendens (Silhouettenphänomen) sowie der retrokardialen Gefässe. Die CT bestätigt die Unterlappenatelektase. (Die RX-Aufnahmen wurden für die Bildmontage zugeschnitten; die Originalaufnahmen sind technisch einwandfrei).
Warum die Lappenspalten besonders wichtig sind
Die Lage der Fissuren verbindet die beobachtete Verschattung mit der anatomischen Lokalisation des Kollapses. In der PA-Projektion sind insbesondere die horizontale Fissur rechts und die Veränderungen der Hiluskonturen hilfreich. Die Seitenprojektion erlaubt zusätzlich die Beurteilung der grossen Lappenspalten und des retrosternalen beziehungsweise retrokardialen Raums.
Eine vollständige Fissurverlagerung ist nicht in jeder Aufnahme sichtbar. Dennoch sollte bei jeder vermuteten Lappenatelektase systematisch geprüft werden, ob sich die erwartete Verschiebung der anatomischen Grenzen nachvollziehen lässt.
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Lappenspezifische Atelektasen im Thoraxröntgen
Die Lokalisation einer Lappenatelektase lässt sich anhand der Verschattung, der Verlagerung der Lappenspalten und des Hilus sowie der Veränderungen benachbarter Lungenabschnitte bestimmen. Besonders hilfreich ist die gemeinsame Beurteilung der PA- und Seitenprojektion.
| Lokalisation | PA-Projektion | Seitenprojektion und Besonderheiten |
|---|---|---|
| Oberlappenatelektase rechts | Oberfeldverschattung mit kranialer Verlagerung der horizontalen Lappenspalte und häufig angehobenem Hilus. Bei zentraler Raumforderung kann das Golden-S-Zeichen durch eine S-förmige Fissurkontur entstehen. | Kraniale und ventrale Verlagerung der grossen Lappenspalte. Der kollabierte Oberlappen liegt zunehmend apikal und ventral. |
| Mittellappenatelektase rechts | Verschattung mit aufgehobener rechter Herzkontur (Silhouettenzeichen). Bei geringer Ausprägung in der PA-Projektion leicht zu übersehen. | Dreieckige, ventral gelegene Verdichtung zwischen horizontaler und grosser Lappenspalte; Annäherung beider Fissuren. |
| Unterlappenatelektase rechts | Mediale basale, häufig dreieckige Verschattung; teilweise aufgehobene rechte Zwerchfellkontur. Der rechte Hilus kann nach kaudal verlagert sein. | Dorsobasale Verdichtung mit Verlagerung der grossen Lappenspalte nach dorsal. Möglich sind Zwerchfellhochstand und kompensatorische Überblähung. |
| Oberlappenatelektase links | Schleierartige Verschattung des oberen bis mittleren Lungenfeldes, häufig mit kranialer Hilusverlagerung. Mögliches Luftsichel sign: sichelförmige Aufhellung entlang des Aortenbogens durch kompensatorische Ausdehnung des apikalen Unterlappensegments. | Ventrale Verlagerung der grossen Lappenspalte; der kollabierte Oberlappen liegt häufig unmittelbar hinter der vorderen Thoraxwand. |
| Lingulaatelektase | Aufhebung der linken Herzkontur (Silhouettenzeichen), häufig mit diskreter angrenzender Verschattung. | Ventral-kaudale Verdichtung mit lokaler Verlagerung der grossen Lappenspalte. Von der vollständigen Oberlappenatelektase links abzugrenzen. |
| Unterlappenatelektase links | Retrokardiale, häufig dreieckige Verdichtung mit aufgehobener Kontur der Aorta descendens (Silhouettenzeichen). Möglich sind eine kaudale Hilusverlagerung und ein Hochstand des linken Zwerchfells. | Dorsobasale Verdichtung mit Verlagerung der grossen Lappenspalte nach dorsal und Volumenverlust des Unterlappens. |
Plattenatelektase und Rundatelektase
Plattenatelektase
Die Plattenatelektase, auch lamelläre oder subsegmentale Atelektase genannt, erscheint im Thoraxröntgen als schmale, lineare oder bandförmige Verdichtung. Sie verläuft häufig annähernd parallel zum Zwerchfell und ist besonders in den basalen Lungenabschnitten zu beobachten.
Typische Situationen sind postoperative Hypoventilation, Immobilität, flache Atmung und lokale Ventilationsstörungen. Die sichtbare Verschattung entspricht einer schmalen Zone kollabierten Lungenparenchyms. Eine ausgeprägte Verlagerung von Hilus oder Mediastinum ist bei isolierten kleinen Plattenatelektasen nicht zu erwarten.
Lineare Verdichtungen sind allerdings nicht grundsätzlich Atelektasen. Auch fibrotische Narben, pleuroparenchymale Stränge oder andere chronische Veränderungen können ein ähnliches Erscheinungsbild zeigen. Voraufnahmen und die zeitliche Entwicklung sind deshalb hilfreich.
Rundatelektase
Die Rundatelektase (rounded atelectasis) ist eine besondere Form des fokalen Lungenkollapses, die eine pulmonale Raumforderung imitieren kann. Sie tritt typischerweise in Verbindung mit pleuralen Veränderungen auf, insbesondere nach Pleuraergüssen oder bei chronischer pleuraler Fibrose.
In der CT findet sich häufig eine pleuraständige, rundliche oder ovale Verdichtung mit angrenzender pleuraler Verdickung. Charakteristisch ist die bogenförmige Konvergenz von Bronchien und Gefässen in Richtung der Läsion, das sogenannte Comet-tail-Zeichen. Zusätzlich bestehen Zeichen eines lokalen Volumenverlusts.
Die Kombination aus pleuralem Kontakt, pleuraler Verdickung, bronchovaskulärer Konvergenz und Volumenminderung kann die Diagnose einer Rundatelektase mit hoher Sicherheit unterstützen. Bei untypischer Morphologie oder widersprüchlicher klinischer Konstellation muss jedoch eine neoplastische Läsion ausgeschlossen werden.
Die Rundatelektase ist von der Rundpneumonie zu unterscheiden. Während bei der Rundatelektase die pleurale Veränderung und der Volumenverlust im Vordergrund stehen, handelt es sich bei der Rundpneumonie um eine fokale entzündliche Konsolidierung. Beide können im konventionellen Thoraxröntgen raumforderungsähnlich erscheinen.
Atelektase oder Pneumonie?
Atelektasen und pneumonische Konsolidierungen können im Thoraxröntgen ähnliche Verdichtungen verursachen. Der wichtigste Unterschied liegt im Volumenverhalten: Die Atelektase ist definitionsgemäss mit einer Volumenabnahme verbunden. Eine pneumonische Konsolidierung weist dagegen nicht zwangsläufig einen relevanten Volumenverlust auf.
| Radiologisches Merkmal | Atelektase | Pneumonische Konsolidierung |
|---|---|---|
| Volumenverhalten | Volumenabnahme als wesentliches Merkmal | Volumen häufig erhalten; begleitender Volumenverlust möglich |
| Lappenspalten | Verlagerung in Richtung des Kollapses | Meist keine kollapsbedingte Verlagerung |
| Hilus und Mediastinum | Bei ausgeprägtem Kollaps Verlagerung zur betroffenen Region möglich | In der Regel keine ausgeprägte kollapsbedingte Verlagerung |
| Luftbronchogramm | Kann bei durchgängigen Bronchien vorhanden sein | Häufig bei alveolärer Konsolidierung, aber nicht obligat |
| Begleitbefunde | Bronchusobstruktion, kompensatorische Überblähung, Fissurverzug | Weitere entzündliche Opazitäten, gegebenenfalls Pleuraerguss |
| Verlauf | Abhängig von Ursache und Reversibilität | Rückbildung entsprechend Krankheits- und Therapieverlauf |
Die Gegenüberstellung ist eine Orientierung und keine starre diagnostische Trennung. Eine Pneumonie kann durch Sekretobstruktion mit einer Atelektase kombiniert sein. Umgekehrt kann sich distal eines obstruierenden Bronchialtumors eine poststenotische Pneumonie entwickeln.
Das Luftbronchogramm allein ist deshalb kein zuverlässiges Unterscheidungsmerkmal. Entscheidend sind die anatomische Konfiguration, das Volumenverhalten und der klinische Zusammenhang.
Weitere Differenzialdiagnosen
Neben der Pneumonie müssen abhängig vom Erscheinungsbild insbesondere eine pulmonale Raumforderung, eine organisierende Pneumonie, fibrotische Veränderungen und pleurale Erkrankungen berücksichtigt werden. Eine dichte Verschattung ohne überzeugende Zeichen eines Volumenverlusts sollte nicht allein aufgrund ihrer Lokalisation als Atelektase bezeichnet werden.
Wann ist eine CT erforderlich?
Die konventionelle Thoraxaufnahme ermöglicht häufig bereits die Diagnose und anatomische Zuordnung einer Atelektase. Die CT ist vor allem dann erforderlich, wenn die Ursache unklar bleibt, eine bronchiale Obstruktion vermutet wird oder ein Tumor ausgeschlossen werden muss.
Typische Fragestellungen für eine weiterführende CT sind:
- neu aufgetretene Lappenatelektase ohne plausible vorübergehende Ursache;
- persistierende oder wiederkehrende Atelektase, insbesondere bei Erwachsenen mit erhöhtem Malignitätsrisiko;
- Verdacht auf endobronchialen Tumor oder extrinsische Bronchuskompression;
- unklare Abgrenzung zwischen kollabiertem Parenchym und pulmonaler Raumforderung;
- komplexe pleurale Veränderungen oder Verdacht auf Rundatelektase;
- fehlende Übereinstimmung zwischen klinischem Verlauf und konventionellem Röntgenbefund.
Die CT zeigt die Lage der Bronchien, die Konfiguration des kollabierten Parenchyms und die Beziehung zu benachbarten Strukturen wesentlich genauer als das Projektionsröntgen. Multiplanare Rekonstruktionen sind insbesondere für die Beurteilung der Lappenspalten und bronchialen Obstruktionsstellen hilfreich.
Bei Verdacht auf eine zentrale Raumforderung kann eine kontrastmittelverstärkte CT sinnvoll sein, um Tumoranteile, Lymphknoten und Gefässstrukturen besser voneinander abzugrenzen. Die Wahl des Untersuchungsprotokolls richtet sich nach der konkreten Fragestellung.
Eine unauffällige oder nicht eindeutig erklärende CT schliesst eine relevante endobronchiale Ursache nicht in jeder Situation aus. Bei entsprechendem Verdacht kann eine Bronchoskopie notwendig werden.
Eine isolierte kleine postoperative Plattenatelektase ohne klinische Warnzeichen rechtfertigt dagegen nicht automatisch eine CT-Untersuchung.
Systematische Befundung der Atelektase
Bei der Interpretation eines Thoraxröntgens sollte zunächst geprüft werden, ob die Verschattung tatsächlich mit einer Volumenminderung verbunden ist. Anschliessend erfolgt die anatomische Lokalisation anhand der Lappenspalten und der Stellung von Hilus, Mediastinum und Zwerchfell.
Radiologische Analyse
- Aufnahmetechnik: Projektion, Inspirationstiefe, Rotation und Vergleichbarkeit mit Voraufnahmen beurteilen.
- Verschattung: Lokalisation, Ausdehnung, Form und Dichte beschreiben.
- Volumenverlust: Fissurverlagerung und Annäherung bronchovaskulärer Strukturen suchen.
- Indirekte Zeichen: Hilus, Trachea, Mediastinum, Zwerchfell und kompensatorische Überblähung beurteilen.
- Ursache: Hinweise auf eine bronchiale Obstruktion, pleurale Erkrankung oder chronische Fibrose berücksichtigen.
- Konsequenz: Entscheiden, ob Verlaufskontrolle, CT oder bronchoskopische Abklärung erforderlich sind.
Befundbeispiel: Oberlappenatelektase rechts
Befund: Verdichtung des rechten Oberlappens mit kranialer Verlagerung der horizontalen Fissur und Hochzug des rechten Hilus. Kompensatorische Überblähung der übrigen rechten Lungenabschnitte.
Beurteilung: Rechtsoberlappenatelektase. Bei fehlender bekannter Ursache weiterführende Abklärung einer möglichen bronchialen Obstruktion, insbesondere einer zentralen Raumforderung, empfohlen.
Befundbeispiel: Basale Plattenatelektasen
Befund: Geringe bandförmige Verdichtungen beidseits basal bei reduzierter Inspirationstiefe. Keine lobäre Konsolidierung und kein relevanter Pleuraerguss.
Beurteilung: Geringe bibasale lamelläre Atelektasen, vereinbar mit hypoventilationsbedingten Veränderungen.
Befundbeispiel: Rundatelektase in der CT
Befund: Pleuraständige rundliche Verdichtung im dorsobasalen Unterlappen mit angrenzender pleuraler Verdickung, lokalem Volumenverlust und bogenförmiger Konvergenz bronchovaskulärer Strukturen zur Läsion.
Beurteilung: Morphologisch typische Rundatelektase. Weiteres Vorgehen unter Berücksichtigung von Voraufnahmen, klinischem Risikoprofil und Befundkonstellation.
Glossar
- Resorptionsatelektase: Kollaps des Lungenparenchyms durch Resorption der Alveolarluft distal einer bronchialen Obstruktion.
- Kompressionsatelektase: Volumenminderung des Lungenparenchyms infolge äusserer Druckeinwirkung.
- Adhäsionsatelektase: Alveolärer Kollaps infolge gestörter Surfactantfunktion.
- Kontraktionsatelektase: Durch fibrotische Schrumpfung bedingte, meist chronische Volumenminderung.
- Plattenatelektase: Schmale, bandförmige oder lamelläre subsegmentale Atelektase.
- Rundatelektase: Raumforderungsähnlicher fokaler Lungenkollaps, meist in Verbindung mit pleuraler Verdickung.
- Golden-S-Zeichen: S-förmige Verformung der horizontalen Fissur bei Rechtsoberlappenatelektase mit zusätzlicher zentraler Raumforderung.
- Luftsichelzeichen: Sichelförmige Aufhellung am Aortenbogen durch kompensatorische Überblähung des linken Unterlappens bei Linksoberlappenkollaps.
- Comet-tail-Zeichen: Bogenförmige Konvergenz von Bronchien und Gefässen in eine Rundatelektase.
- Silhouettenzeichen: Verlust einer normalerweise sichtbaren Grenzfläche zwischen Strukturen ähnlicher Röntgendichte, beispielsweise zwischen kollabiertem Mittellappen und rechtem Vorhof.
Fazit
Die Atelektase ist eine häufige Ursache pulmonaler Verschattungen. Ihr wesentliches radiologisches Merkmal ist die Volumenabnahme des betroffenen Lungenparenchyms. Die Verlagerung der Lappenspalten sowie Veränderungen von Hilus, Mediastinum und Zwerchfell ermöglichen im konventionellen Thoraxröntgen häufig bereits eine genaue anatomische Zuordnung.
Die lappenspezifischen Zeichen sind für die praktische Befundung besonders wertvoll. Dazu gehören das Golden-S-Zeichen bei einer Rechtsoberlappenatelektase mit zentraler Raumforderung, das Luftsichelzeichen beim Linksoberlappenkollaps und das Comet-tail-Zeichen der Rundatelektase.
Die wichtigste diagnostische Konsequenz ergibt sich aus der Ursache: Während kleine hypoventilationsbedingte Plattenatelektasen häufig keiner weiterführenden Bildgebung bedürfen, muss bei einer neu aufgetretenen oder persistierenden Lappenatelektase eine relevante bronchiale Obstruktion berücksichtigt und gegebenenfalls gezielt abgeklärt werden.
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