Abdomenröntgen: Klassische Röntgenzeichen

1. Was sind klassische Röntgenzeichen?

Ein radiologisches Zeichen ist eine wiedererkennbare bildmorphologische Konstellation, die auf eine anatomische Besonderheit, eine funktionelle Störung oder eine pathologische Veränderung hinweisen kann. Häufig beruht die Bezeichnung auf einer visuellen Analogie: Eine dilatierte Darmschlinge erinnert an eine Kaffeebohne, verdickte Darmfalten an Daumenabdrücke oder kleine Gasblasen an eine Perlschnur. Solche Begriffe erleichtern die Beschreibung und das Wiedererkennen auffälliger Befunde.

Die diagnostische Aussagekraft ist jedoch unterschiedlich. Einige Zeichen sind charakteristisch für einen bestimmten Mechanismus, beispielsweise die Darstellung beider Darmwandseiten bei freier intraperitonealer Luft. Andere sind unspezifische Reaktionen auf entzündliche Prozesse oder Passagestörungen. Darüber hinaus hängt die Sichtbarkeit wesentlich von der Patientenlagerung, der Gas- und Flüssigkeitsverteilung sowie der Bildqualität ab. Die Kenntnis eines Zeichens ist deshalb nur dann hilfreich, wenn auch seine Entstehung und seine Grenzen verstanden werden.

2. Die klassischen Röntgenzeichen im Überblick

3. Entzündung und lokale Motilitätsstörungen

3.1 Colon-Cut-off-Sign (Abbruch der Kolongasfüllung)

Das Colon-Cut-off-Zeichen beschreibt einen abrupten Abbruch der sichtbaren Gasfüllung des Dickdarms, klassischerweise im Bereich der linken Kolonflexur. Die proximal gelegenen Kolonabschnitte können gasgefüllt und erweitert sein, während das distale Kolon gasarm oder dekomprimiert erscheint. Das Zeichen wurde insbesondere bei akuter Pankreatitis beschrieben. Als möglicher Mechanismus gilt die Ausbreitung des entzündlichen Prozesses über das Mesocolon transversum und benachbarte Bandstrukturen mit nachfolgender lokaler Motilitätsstörung beziehungsweise einem Spasmus des Kolons.

Eine vergleichbare Konfiguration kann jedoch auch bei mechanischen Stenosen durch Kolonkarzinome sowie bei anderen entzündlichen, vaskulären oder raumfordernden Prozessen auftreten. Die alleinige Röntgenmorphologie erlaubt keine sichere Unterscheidung zwischen funktioneller und mechanischer Ursache. Besonders bemerkenswert ist, dass Davis und Mitarbeiter in ihrer Untersuchung von 100 Patienten mit akuter Pankreatitis kein Colon-Cut-off-Zeichen nachweisen konnten. Die historische Assoziation mit der Pankreatitis darf daher nicht als hohe Sensitivität missverstanden werden.

Diagnostischer Merksatz: Ein abrupter Abbruch der Kolongasfüllung ist ein Lokalisationshinweis, keine ätiologische Diagnose.

3.2 Thumbprinting-Sign (Daumenabdruckzeichen)

Beim Thumbprinting-Zeichen ragen verdickte Darmfalten in das gasgefüllte Darmlumen vor und erzeugen eine Kontur, die an aufeinanderfolgende Daumenabdrücke erinnert. Besonders bekannt ist das Zeichen am Kolon. Morphologisches Korrelat ist eine Verdickung der Darmwand beziehungsweise der Falten, beispielsweise durch submuköses Ödem oder eine Einblutung. Die normalerweise vergleichsweise flachen Haustren erscheinen dadurch auffällig breit und gerundet.

Das Zeichen kann unter anderem bei ischämischer Kolitis, infektiöser oder entzündlicher Kolitis sowie bei hämorrhagischen Wandveränderungen auftreten. Es ist nicht spezifisch für eine Darmischämie. Die Interpretation muss die Lokalisation, Ausdehnung, Darmdilatation und klinische Symptomatik berücksichtigen. Bei Verdacht auf eine akute Ischämie ist die konventionelle Röntgenaufnahme für die Beurteilung der Darmwanddurchblutung und möglicher Komplikationen nicht ausreichend.

3.3 Sentinel-Loop-Sign (Wächterschlinge)

Als Wächterschlinge bezeichnet man eine einzelne oder wenige lokal dilatierte Darmschlingen in Nachbarschaft zu einem entzündlichen Prozess. Das Zeichen entsteht durch eine örtlich begrenzte Störung der Darmmotilität und wird deshalb auch als lokalisierter adynamischer Ileus beschrieben. Eine dilatierte Dünndarmschlinge im Oberbauch kann beispielsweise bei Pankreatitis auftreten; andere entzündliche Erkrankungen wie Cholezystitis oder Appendizitis können abhängig von ihrer Lokalisation ähnliche Veränderungen verursachen.

Die Wächterschlinge ist kein Beweis für eine benachbarte Entzündung. Auch eine beginnende mechanische Obstruktion kann zunächst nur wenige erweiterte Schlingen zeigen. Entscheidend sind daher die übrige Gasverteilung, die Entwicklung im Verlauf und die klinischen Angaben. Eine persistierende oder zunehmende Dilatation sollte nicht allein mit einem vermeintlich reaktiven Ileus erklärt werden.

3.4 Gas-filled Duodenal Loop (gasgefülltes Duodenal-C)

Die auffällige Gasfüllung und Dilatation der Duodenalschlinge ist ein historisch bedeutsames Zeichen bei akuter Pankreatitis. Das Duodenum liegt unmittelbar benachbart zum Pankreaskopf und kann auf einen entzündlichen Prozess mit einer lokalen Motilitätsstörung reagieren. In der konventionellen Röntgenaufnahme erscheint dann das normalerweise nur teilweise gasgefüllte Duodenal-C deutlicher und gegebenenfalls erweitert. Die Darstellung hängt wesentlich von der Lagerung ab; in historischen Untersuchungen wurde insbesondere die Linksseitenlage verwendet.

Beyer und Köster beschrieben 1980 in einer deutschsprachigen Arbeit eine hohe Nachweishäufigkeit der Duodenaldilatation bei Pankreatitis unter entsprechenden Untersuchungsbedingungen. Davis und Mitarbeiter beobachteten die gasgefüllte adynamische Duodenalschlinge bei etwa der Hälfte der in Linksseitenlage untersuchten Patienten. Eine spätere vergleichende Studie fand duodenale Veränderungen jedoch auch bei anderen akuten Oberbaucherkrankungen. Das Zeichen ist somit ein interessantes Beispiel für die frühere Bedeutung der Abdomenübersichtsaufnahme, besitzt heute aber keinen eigenständigen Stellenwert als spezifischer Pankreatitisnachweis.

4. Darmobstruktion und Volvulus

4.1 Coffee-Bean-Sign (Kaffeebohnenzeichen)

Das Coffee-Bean-Zeichen bezeichnet die charakteristische Konfiguration einer stark dilatierten, gasgefüllten Darmschlinge, deren einander anliegende Innenwände eine zentrale Trennlinie bilden. Die äussere Kontur erinnert dadurch an eine Kaffeebohne. Klassischerweise wird dieses Zeichen beim Sigmavolvulus beobachtet. Die betroffene Schlinge entspringt dem Becken und kann sich weit in den Oberbauch erstrecken. Häufig entsteht eine grosse, umgekehrt U-förmige Gasfigur.

Das Erscheinungsbild ist charakteristisch, aber nicht ausschliesslich auf den Sigmavolvulus beschränkt. Auch ein Zäkumvolvulus oder andere Formen einer geschlossenen Darmschlingenobstruktion können eine ähnliche Konfiguration erzeugen. Die genaue Lokalisation des Schlingenursprungs, die Verteilung der übrigen Darmgasfüllung und gegebenenfalls die CT helfen bei der Differenzierung. Bei klinischem Verdacht auf Volvulus ist eine zeitnahe Abklärung erforderlich, da eine geschlossene Obstruktion mit Ischämie und Perforation einhergehen kann.

4.2 Bird’s-Beak-Sign (Vogelschnabelzeichen)

Das Bird’s-Beak-Zeichen beschreibt eine glatte, schnabelförmige Zuspitzung des Darmlumens zur Stelle einer Obstruktion. Typischerweise entsteht diese Konfiguration bei einem Volvulus, wenn die zuführenden oder abführenden Darmabschnitte auf die Torsionsstelle zulaufen. Das klassische Zeichen wurde vor allem bei Kontrastmitteleinläufen beschrieben und ist heute auch in der CT erkennbar. Auf einer nativen Abdomenübersichtsaufnahme kann eine entsprechende Verjüngung gelegentlich angedeutet sein, lässt sich jedoch meist nicht mit derselben Sicherheit beurteilen.

Wichtig ist die Abgrenzung zu anderen Stenoseformen. Eine entzündliche oder tumoröse Einengung kann ebenfalls eine Verjüngung des Darmlumens hervorrufen; nicht jede solche Kontur ist jedoch ein klassisches Bird’s-Beak-Zeichen. Im Zusammenhang mit einer stark dilatierten Kolonschlinge sollte insbesondere an einen Volvulus gedacht werden.

4.3 String-of-Pearls-Sign (Perlschnurzeichen)

Das Perlschnurzeichen entsteht in überwiegend flüssigkeitsgefüllten Dünndarmschlingen. Kleine Restmengen intraluminaler Luft sammeln sich zwischen den Kerckring-Falten und erscheinen als aneinandergereihte rundliche oder ovale Aufhellungen. Die Gasblasen können auf einer Aufnahme im Stehen oder in Seitenlage besonders deutlich werden. Das Zeichen ist ein Hinweis auf eine Dünndarmobstruktion, auch wenn die betroffenen Schlingen wegen ihres hohen Flüssigkeitsgehalts auf einer Aufnahme in Rückenlage zunächst wenig auffällig erscheinen.

Die wesentliche diagnostische Erkenntnis besteht darin, dass eine geringe sichtbare Gasmenge eine relevante Obstruktion nicht ausschliesst. Gerade ein überwiegend flüssigkeitsgefüllter Dünndarm kann auf der konventionellen Aufnahme unterschätzt werden. Das Perlschnurzeichen sollte deshalb stets gemeinsam mit der Darmweite, den übrigen Gasverteilungsmustern und möglichen Luft-Flüssigkeitsspiegeln interpretiert werden.

4.4 Stepladder-Sign (Leiterstufenzeichen)

Das Leiterstufenzeichen beschreibt mehrere dilatierte Dünndarmschlingen mit Luft-Flüssigkeitsspiegeln, die in unterschiedlicher Höhe stufenförmig übereinander angeordnet sind. Diese Konfiguration wird insbesondere auf Aufnahmen im Stehen oder in geeigneter Seitenlage sichtbar und ist ein klassischer Hinweis auf eine mechanische Dünndarmobstruktion. Die einzelnen Spiegel entstehen durch die Trennung von intraluminaler Luft und Flüssigkeit innerhalb der erweiterten Schlingen.

Das Zeichen ist weder für die Ursache noch für den Schweregrad einer Obstruktion beweisend. Luft-Flüssigkeitsspiegel können auch bei funktionellen Motilitätsstörungen auftreten. Für die Interpretation sind deshalb das Ausmass der Dünndarmdilatation, die Gasfüllung des Kolons und die klinische Entwicklung entscheidend. Die differenzierte Beurteilung der Spiegelbildung wird in unserem eigenständigen Fachartikel über Luft-Flüssigkeitsspiegel vertieft.

4.5 Stack-of-Coins-Sign (Münzstapelzeichen)

Beim Münzstapelzeichen erscheinen die Dünndarmfalten regelmässig und glatt verdickt. Die eng benachbarten, deutlich voneinander abgegrenzten Falten erinnern an übereinandergestapelte Münzen. Anders als bei der blossen Sichtbarkeit normaler Kerckring-Falten handelt es sich um eine pathologische Faltenverdickung. Ein klassischer Entstehungsmechanismus ist die intramurale Blutung, beispielsweise unter Antikoagulation, bei Gerinnungsstörungen, Vaskulitiden oder ischämischen Prozessen.

Die Bezeichnung darf nicht mit dem unspezifischen Erscheinungsbild zahlreicher eng stehender Dünndarmfalten gleichgesetzt werden. Die Abgrenzung gegenüber anderen Ursachen einer Wandverdickung ist in der konventionellen Radiographie eingeschränkt. Bei entsprechender klinischer Fragestellung ermöglicht die CT eine wesentlich genauere Beurteilung der Darmwand und des Mesenteriums.

5. Zeichen freier intraperitonealer Luft

5.1 Rigler-Sign (Doppelwandzeichen)

Das Rigler-Zeichen bezeichnet die gleichzeitige Sichtbarkeit der inneren und äusseren Begrenzung einer Darmwand. Normalerweise wird die Darmwand auf der konventionellen Röntgenaufnahme vor allem durch den Kontrast zwischen intraluminaler Luft und den angrenzenden Weichteilen erkennbar. Befindet sich zusätzlich freie Luft ausserhalb des Darms, kann auch die serosale Wandoberfläche abgegrenzt werden. Dadurch erscheint die Darmwand als schmale, beidseits von Gas begrenzte Weichteillinie.

Das Doppelwandzeichen ist besonders auf Abdomenaufnahmen in Rückenlage relevant, bei denen sich freie Luft nicht zwangsläufig subdiaphragmal sammelt. Zu beachten sind mögliche Pseudozeichen, etwa durch eng benachbarte gasgefüllte Darmschlingen. Bei klinischem Verdacht auf eine Hohlorganperforation darf das Fehlen des Rigler-Zeichens nicht beruhigen: Kleine Mengen freier Luft können in der konventionellen Aufnahme unsichtbar bleiben.

5.2 Football-Sign (Footballzeichen)

Beim Footballzeichen bildet eine grosse Menge freier intraperitonealer Luft eine ausgedehnte ovale Aufhellung, die an die Form eines amerikanischen Footballs erinnert. Die Kontur entsteht durch die Ansammlung freier Luft im Peritonealraum, insbesondere bei Untersuchung in Rückenlage. Das Zeichen ist vor allem aus der pädiatrischen und neonatalen Radiologie bekannt, kann aber auch bei Erwachsenen mit ausgeprägtem Pneumoperitoneum auftreten.

Im Gegensatz zum Rigler-Zeichen, das bereits bei geringerer freier Luftmenge auftreten kann, weist das Footballzeichen gewöhnlich auf ein ausgeprägtes Pneumoperitoneum hin. Weitere Hinweise können die Darstellung des Ligamentum falciforme oder anderer normalerweise nicht sichtbarer peritonealer Strukturen sein. Die Ursache freier Luft muss anhand der klinischen Situation beurteilt werden; insbesondere nach Operationen oder Eingriffen ist der Befund anders einzuordnen als bei einem unbehandelten akuten Abdomen.

6. Weitere klassische Röntgenzeichen des Abdomens

6.1 Chilaiditi-Sign (Darminterposition zwischen Leber und Zwerchfell)

Das Chilaiditi-Zeichen bezeichnet die Interposition eines Darmabschnitts, meist des Kolons, zwischen Leber und rechtem Zwerchfell. Auf der Röntgenaufnahme entsteht dadurch eine subdiaphragmale Gasaufhellung, die freie intraperitoneale Luft vortäuschen kann. Im Unterschied zum Pneumoperitoneum lassen sich innerhalb der Aufhellung häufig Haustren oder andere Darmstrukturen erkennen. Die Darmgasansammlung liegt innerhalb eines abgrenzbaren Darmsegments und nicht frei im Peritonealraum.

Das Chilaiditi-Zeichen ist häufig ein asymptomatischer Zufallsbefund. Erst wenn der Darminterposition zurechenbare Beschwerden auftreten, spricht man vom Chilaiditi-Syndrom. Die wichtigste radiologische Differenzialdiagnose ist das Pneumoperitoneum. Bei unklarer Morphologie und entsprechender klinischer Symptomatik kann die CT die Lage der interponierten Darmschlinge und das Fehlen freier intraperitonealer Luft zuverlässig darstellen.

6.2 Mercedes-Benz-Sign (sternförmige Gasansammlung im Gallenstein)

Das Mercedes-Benz-Zeichen entsteht durch gasgefüllte Spalten innerhalb eines Gallensteins. Diese Spalten können eine charakteristische dreistrahlige, sternförmige Konfiguration bilden, die an das Emblem der Automobilmarke erinnert. Auf der konventionellen Röntgenaufnahme erscheinen die gasgefüllten Spalten als kleine strahlenförmige Aufhellungen, typischerweise in Projektion auf die Gallenblase. Voraussetzung für die Sichtbarkeit ist eine ausreichende radiologische Abgrenzbarkeit des Steins und seiner inneren Gasanteile.

Das Zeichen ist selten und stellt für sich genommen keinen Hinweis auf eine akute Cholezystitis dar. Es darf insbesondere nicht mit einer Pneumobilie oder mit Gas in der Gallenblasenwand verwechselt werden. Auch ist das Mercedes-Benz-Zeichen von der Rigler-Trias beim Gallensteinileus zu unterscheiden: Letztere umfasst Zeichen einer Darmobstruktion, Luft in den Gallenwegen und einen ektopen Gallenstein.

7. Diagnostische Fallstricke und heutige Bedeutung

Die klassischen Röntgenzeichen sind didaktisch wertvoll, weil sie die Aufmerksamkeit auf bestimmte morphologische Veränderungen lenken. Ihre praktische Bedeutung hängt jedoch davon ab, wie zuverlässig das jeweilige Zeichen erkennbar ist und welche diagnostischen Konsequenzen daraus folgen. Während beispielsweise das Coffee-Bean-Zeichen eine wichtige Verdachtsdiagnose nahelegen kann, besitzt das Thumbprinting-Zeichen ein wesentlich breiteres Ursachenspektrum. Historische Zeichen wie das gasgefüllte Duodenal-C sind vor allem für das Verständnis der Entwicklung der radiologischen Diagnostik interessant.

Ein weiterer häufiger Fehler besteht darin, klassische Zeichen unabhängig von der Untersuchungstechnik zu beurteilen. Das Leiterstufenzeichen und das Perlschnurzeichen profitieren von einer geeigneten Lagerung, während das Bird’s-Beak-Zeichen klassisch in Kontrastmitteluntersuchungen beschrieben wurde. Das Fehlen eines Zeichens auf einer einzelnen Aufnahme ist daher häufig nur eingeschränkt aussagekräftig. Bei klinischem Verdacht auf eine relevante Darmobstruktion, Ischämie oder Perforation darf die weiterführende Diagnostik nicht von der Sichtbarkeit eines klassischen Zeichens abhängig gemacht werden.

8. Fazit

Klassische Röntgenzeichen des Abdomens sind mehr als historische Merkhilfen. Sie vermitteln grundlegende Zusammenhänge zwischen Anatomie, Darmgasverteilung, Motilität und pathologischen Veränderungen. Ihr grösster Nutzen liegt darin, charakteristische Befundkonstellationen rasch zu erkennen und daraus eine begründete Differenzialdiagnose abzuleiten. Entscheidend bleibt die Trennung zwischen dem tatsächlich sichtbaren Zeichen und seiner möglichen Ursache.

Die sichere Interpretation konventioneller Abdomenaufnahmen erfordert deshalb nicht nur die Kenntnis einzelner Zeichen, sondern eine systematische Beurteilung des gesamten Röntgenbildes. In unserer Röntgenfallsammlung können Sie diese Vorgehensweise anhand ausgewählter klinischer Fälle vertiefen, eigene Befundhypothesen entwickeln und mit ausführlichen radiologischen Diskussionen vergleichen.

9. Literatur und weiterführende Quellen

1. Pickhardt PJ. The colon cutoff sign. Radiology. 2000;215:387–389.
2. James B, Kelly B. The abdominal radiograph. Ulster Med J. 2013;82:179–187.
3. Ali N, Leshchinskiy S, Johnson M, D’Agostino R. The sentinel loop sign. Abdom Radiol. 2018;43:3192–3194.
4. Beyer D, Köster R. Diagnostischer Wert von Abdomenübersichtsaufnahmen bei akuter Pankreatitis. RöFo. 1980;132:9–15.
5. Davis S, Parbhoo SP, Gibson MJ. The plain abdominal radiograph in acute pancreatitis. Clin Radiol. 1980;31:87–93.
6. Radiopaedia. Stepladder sign (small bowel obstruction); Stack of coins sign (bowel); Abdominal X-ray review: air; Chilaiditi sign; Coffee bean sign (sigmoid colon); Colon cut-off sign.
7. Baldwin M, Genant J, Braver J, Mortele KJ. Part 1: Classic signs in gastrointestinal radiology. Applied Radiology. 2011;40(12):22–27. DOI: 10.37549/AR1860.