Pleuraverkalkungen können im Thoraxröntgen als umschriebene, plaqueartige oder ausgedehnte flächige Verdichtungen auffallen. Der Nachweis von Kalk ist zunächst jedoch nur ein morphologischer Befund. Entscheidend ist im ersten Schritt die Frage, ob die Verkalkung tatsächlich der Pleura zuzuordnen ist oder ob eine intrapulmonale beziehungsweise in der Thoraxwand gelegene Verkalkung vorliegt.
Für diese Lokalisation sollten Thoraxaufnahmen möglichst in zwei Ebenen beurteilt werden. Erst danach können Verteilung und Begleitbefunde Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung geben. Verkalkte Pleuraplaques können beispielsweise bei früherer Asbestexposition auftreten, während ausgedehnte Verkalkungen auch nach entzündlichen oder hämorrhagischen Pleuraerkrankungen und innerhalb eines Fibrothorax vorkommen. Eine weiterführende anatomische Charakterisierung erfolgt bei entsprechender Fragestellung mit der Computertomographie (CT).
Inhaltsverzeichnis
- Pleuraverkalkungen im Röntgenbild erkennen
- Ist die Verkalkung tatsächlich pleural?
- Welche Ursachen haben Pleuraverkalkungen?
- Verkalkte Pleuraplaques
- Postentzündliche und posthämorrhagische Verkalkungen
- Verkalkungen beim Fibrothorax
- Welche Rolle spielt die Computertomographie?
- Pleuraverkalkungen im Befund formulieren
- Fazit
- Literatur
Pleuraverkalkungen im Röntgenbild erkennen
Pleuraverkalkungen können linear, plaqueartig, bogenförmig oder flächig erscheinen. Sie können der inneren Thoraxwand folgen, sich über das Lungenfeld projizieren oder im Bereich des Zwerchfells liegen. Tangential getroffene verkalkte Plaques können sich als schmale, relativ scharf begrenzte Verdichtungen darstellen. En face projizierte Verkalkungen erscheinen dagegen als unregelmässige oder geographische Verdichtungen über dem Lungenfeld.
Nach dem Erkennen einer Verkalkung sollten zunächst Lokalisation und Verteilung beschrieben werden: unilateral oder bilateral, fokal oder ausgedehnt, thoraxwandständig oder diaphragmal. Zusätzlich wird auf eine begleitende Pleuraverdickung, eine Obliteration des kostophrenischen Winkels, einen Pleuraerguss sowie Zeichen einer Volumenminderung des betroffenen Hemithorax geachtet.
Ist die Verkalkung tatsächlich pleural?
Eine peripher über dem Lungenfeld sichtbare Verkalkung liegt nicht zwangsläufig in der Pleura. Intrapulmonale Verkalkungen können sich in der Frontalaufnahme ebenso randständig projizieren; auch Verkalkungen oder andere dichte Strukturen der Thoraxwand und des knöchernen Thorax können eine pleurale Lokalisation vortäuschen. Umgekehrt können pleurale Verkalkungen durch die Projektionsüberlagerung scheinbar innerhalb des Lungenparenchyms liegen.
Deshalb ist die Beurteilung in zwei Ebenen wichtig. Die seitliche Aufnahme liefert zusätzliche räumliche Information und kann helfen, eine in der Frontalaufnahme vermutete Pleuraverkalkung gegenüber intrapulmonalen oder thoraxwandständigen Veränderungen abzugrenzen. Auch mit zwei Projektionen ist eine exakte anatomische Zuordnung jedoch nicht immer möglich. Bestehen Zweifel an der Lokalisation, sollte nicht aus der Projektionsaufnahme heraus eine vermeintlich spezifische Diagnose gestellt werden.
Welche Ursachen haben Pleuraverkalkungen?
Unterschiedliche chronische Veränderungen der Pleura können im Verlauf verkalken. Zu den wichtigen Ursachen gehören verkalkte Pleuraplaques, Residuen nach ausgeprägten pleuralen Entzündungen oder einem Empyem, eine frühere tuberkulöse Pleuritis sowie organisierte pleurale Veränderungen nach einem Hämatothorax. Auch innerhalb der ausgeprägt fibrotisch verdickten Pleura eines Fibrothorax können Verkalkungen entstehen. Nach therapeutischen Eingriffen an der Pleura, insbesondere einer Talkumpleurodese, können ebenfalls sehr dichte pleurale Veränderungen zurückbleiben.
Der traditionelle Begriff Pleuritis calcarea bezeichnet ausgeprägt verkalkte chronische Pleuraveränderungen und keine aktive Entzündung. Für die radiologische Befundung ist die Beschreibung von Lokalisation, Morphologie und Ausdehnung in der Regel informativer als diese Diagnosebezeichnung allein.
Verkalkte Pleuraplaques
Pleuraplaques sind umschriebene fibrotische Veränderungen der Pleura. Sie können nicht verkalkt, teilweise verkalkt oder weitgehend verkalkt sein. Das ist für das konventionelle Röntgen von besonderer Bedeutung: Nicht oder nur gering verkalkte Plaques können aufgrund ihrer geringen Dichte, ihrer Grösse oder der Überlagerung durch andere anatomische Strukturen im Projektionsbild nicht erkennbar sein. Ein unauffälliges Thoraxröntgen schliesst Pleuraplaques deshalb nicht aus.
Eine wichtige Ursache multipler Pleuraplaques ist die frühere Asbestexposition. Typische asbestassoziierte Plaques treten häufig bilateral entlang der posterolateralen Thoraxwand und an der diaphragmalen Pleura auf. Insbesondere verkalkte diaphragmale Plaques sind ein charakteristischer Hinweis auf eine zurückliegende Asbestexposition. Die kostophrenischen Winkel bleiben bei isolierten Pleuraplaques typischerweise ausgespart.
Aus einer einzelnen oder unspezifisch verteilten Pleuraverkalkung darf dagegen nicht auf eine Asbestexposition geschlossen werden. Auch Pleuraplaques beziehungsweise umschriebene pleurale Narben anderer Genese können verkalken. Die radiologische Morphologie muss daher mit der Expositions- und Krankheitsanamnese zusammengeführt werden. Ebenso bedeutet der Nachweis asbestassoziierter Pleuraplaques nicht, dass gleichzeitig eine Asbestose vorliegt: Diese bezeichnet eine asbestbedingte interstitielle Fibrose des Lungenparenchyms.
Postentzündliche und posthämorrhagische Verkalkungen
Nach einer ausgeprägten Pleuritis oder einem Empyem können Organisation und Fibrosierung zu einer dauerhaft verdickten Pleura führen, in der sich im weiteren Verlauf dystrophe Verkalkungen entwickeln. Eine abgelaufene tuberkulöse Pleuritis gehört zu den klassischen Ursachen solcher chronischen Pleuraveränderungen. Vergleichbare Veränderungen können nach einem organisierten Hämatothorax entstehen.
Im Röntgenbild können diese Veränderungen ausgedehnt und deutlich einseitig ausgeprägt sein. Eine flächige Verkalkung in Kombination mit pleuraler Verdickung, Obliteration des kostophrenischen Winkels und Volumenminderung des Hemithorax weist auf einen chronischen pleuralen Prozess hin. Welcher vorausgegangene Prozess dafür verantwortlich war, lässt sich aus dem Röntgenbild allein häufig nicht sicher bestimmen.
Verkalkungen beim Fibrothorax
Bei einem Fibrothorax besteht eine ausgeprägte fibrotische Verdickung der Pleura, welche die Expansion der betroffenen Lunge einschränken kann. Diese chronisch veränderte Pleura kann teilweise oder ausgedehnt verkalken. Ein Fibrothorax kann unter anderem nach Empyem, tuberkulöser Pleuritis oder Hämatothorax entstehen.
Für die Erkennung im Röntgenbild ist deshalb nicht allein der Kalk entscheidend. Die Kombination aus ausgedehnter pleuraler Verdickung beziehungsweise Verkalkung und Zeichen des Volumenverlustes – etwa Zwerchfellhochstand, Verengung der Interkostalräume oder Verlagerung mediastinaler Strukturen zur betroffenen Seite – weist auf einen chronischen volumenmindernden pleuralen Prozess hin.
Welche Rolle spielt die Computertomographie?
Wenn eine im Röntgenbild erkannte Verkalkung nicht sicher lokalisiert oder weiter charakterisiert werden kann, ist die Computertomographie (CT) die entscheidende weiterführende bildgebende Untersuchung. Sie trennt Pleura, Lungenparenchym und Thoraxwand überlagerungsfrei voneinander und ermöglicht dadurch eine wesentlich zuverlässigere anatomische Zuordnung.
Darüber hinaus zeigt die CT auch nicht verkalkte Pleuraplaques und andere pleurale Verdickungen, die im konventionellen Röntgen verborgen bleiben können. Sie erlaubt die Beurteilung von Ausdehnung und Morphologie der Pleuraveränderungen sowie möglicher pulmonaler Begleitbefunde. Bei nodulären oder progredienten Pleuraverdickungen, neuem einseitigem Pleuraerguss oder anderen Hinweisen auf eine pleurale Neoplasie ist die CT ebenfalls die weiterführende Untersuchung.
Damit besteht eine klare Aufgabenteilung: Das konventionelle Röntgen kann eine Verkalkung erkennen, ihre pleurale Lokalisation mithilfe zweier Projektionen plausibilisieren und das Verteilungsmuster beschreiben. Die genauere anatomische und morphologische Charakterisierung erfolgt bei weiterem Abklärungsbedarf mit der CT.
Pleuraverkalkungen im Befund formulieren
Im Röntgenbefund sollten zunächst die tatsächlich sichtbaren Veränderungen beschrieben werden. Dazu gehören Lokalisation, Seitenverteilung und Ausdehnung der Verkalkungen sowie relevante Begleitbefunde. Eine ätiologische Zuordnung sollte nur erfolgen, wenn Morphologie, Verteilung und gegebenenfalls Anamnese diese ausreichend unterstützen.
Bei einem typischen Plaquemuster könnte beispielsweise formuliert werden:
„Multiple, teilweise verkalkte Pleuraplaques beidseits mit Beteiligung der diaphragmalen Pleura. Morphologie und Verteilung vereinbar mit Residuen einer früheren Asbestexposition.“
Bei einer ausgedehnten einseitigen Veränderung wäre beispielsweise möglich:
„Ausgedehnte verkalkte pleurale Verdickung rechts mit Volumenminderung des rechten Hemithorax, vereinbar mit chronischen pleuralen Folgeveränderungen.“
Ist bereits die pleurale Lokalisation in den Projektionsaufnahmen nicht sicher, sollte diese Unsicherheit auch im Befund zum Ausdruck kommen und bei klinischer Relevanz eine CT zur weiteren Charakterisierung empfohlen werden.
Fazit
Bei einer vermuteten Pleuraverkalkung besteht die erste Aufgabe nicht darin, unmittelbar eine Ursache zu benennen, sondern die pleurale Lokalisation zu überprüfen. Die Beurteilung des Thorax in zwei Ebenen hilft, intrapulmonale und thoraxwandständige Verkalkungen abzugrenzen. Anschliessend liefern Verteilung und Begleitbefunde Hinweise auf mögliche Ursachen.
Verkalkte Pleuraplaques können insbesondere bei früherer Asbestexposition auftreten, sind jedoch nicht ausschliesslich asbestbedingt. Ausgedehnte Pleuraverkalkungen können auch nach Empyem, tuberkulöser Pleuritis oder Hämatothorax und innerhalb eines Fibrothorax vorkommen. Wenn Lokalisation oder Morphologie weiter abgeklärt werden müssen, übernimmt die CT die entscheidende weiterführende diagnostische Rolle.
Literatur
- Bankier AA, MacMahon H, Colby T, et al. Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging. Radiology. 2024;310(2):e232558.
- Hassan M, Mercer RM, Rahman NM. Imaging of pleural disease. Breathe. 2024.
- Fishwick D, Barber CM. Non-malignant asbestos-related diseases: a clinical view. Clin Med (Lond). 2014;14:68–71.
- Miles SE, Sandrini A, Johnson AR, Yates DH. Clinical consequences of asbestos-related diffuse pleural thickening: a review. J Occup Med Toxicol. 2008;3:20.
