Akzessorische Knöchelchen: Wenn die Synchondrose zum Problem wird

Akzessorische Knöchelchen sind eine häufige Normvariante am Fuss und am oberen Sprunggelenk. Meist sind sie Zufallsbefunde. Trotzdem können Patientinnen und Patienten belastungsabhängige oder chronische Schmerzen angeben, obwohl im Röntgen keine Pathologie erkennbar ist. In solchen Situationen liegt das Problem oft nicht im Knöchelchen selbst, sondern in der Verbindung zum Mutterknochen: der Synchondrose. Dieser Beitrag erklärt, woraus diese Verbindung besteht, warum sie schmerzhaft werden kann und weshalb das konventionelle Röntgen frühe Entzündungsprozesse häufig nicht abbildet. Zudem wird aufgezeigt, wann eine MRT sinnvoll ist.

Was sind akzessorische Knöchelchen?

Akzessorische Knöchelchen (Ossa accessoria) entstehen durch nicht vollständig fusionierte Ossifikationszentren. Sie kommen besonders häufig im Fuss vor. Typische Beispiele sind das Os naviculare accessorium, das Os trigonum am Talushinterrand und das Os peroneum am lateralen Fussrand. Klinisch relevant sind auch die Ossa sesamoidea der Grosszehe, die zwar streng genommen Sesambeine sind, in der Praxis aber ähnliche diagnostische Fragen aufwerfen, weil sie belastungsbedingt schmerzhaft werden können.

Die Synchondrose: die „Schwachstelle“ zwischen Knöchelchen und Mutterknochen

Bei vielen akzessorischen Knöchelchen besteht keine knöcherne Durchbauung zum Mutterknochen. Stattdessen liegt eine knorpelige oder faserknorpelige Verbindung vor. Diese Verbindung wird als Synchondrose bezeichnet. Funktionell bedeutet das: Es gibt eine Kontaktzone, die weniger stabil ist als eine knöcherne Fusion. Unter Belastung kann es dort zu Mikrobewegungen kommen. Genau diese Mikrobewegungen erklären, warum eine eigentlich harmlose Normvariante plötzlich symptomatisch werden kann.

Warum kann die Synchondrose Schmerzen verursachen?

Mechanische Fehlbelastung als Auslöser

Beschwerden entstehen häufig durch wiederholte Mikrotraumata und mechanische Fehlbelastung. Dazu zählen Sport mit repetitiven Belastungen, langes Gehen oder Laufen, aber auch Fehlstatik oder ungeeignetes Schuhwerk. Besonders plausibel ist dieser Mechanismus an Stellen mit hoher Zug- oder Druckbelastung, zum Beispiel am lateralen Fussrand im Bereich des Os peroneum (Sehnenumfeld) oder an den Sesambeinen der Grosszehe (Abrollvorgang, Druckbelastung).

Entzündliche Reaktion an der Kontaktzone

Die mechanische Reizung kann eine lokale Entzündungsreaktion im Bereich der Synchondrose auslösen. Klinisch resultieren Druckschmerz, belastungsabhängige Schmerzen und manchmal eine längere, schleichende Symptomdauer. Wichtig ist: Ein akutes Trauma ist dafür nicht zwingend erforderlich. Die Beschwerden können auch ohne klaren „Unfallmoment“ entstehen.

Warum ist das Röntgen häufig unauffällig?

Das konventionelle Röntgen zeigt vor allem Knochenkonturen und Kortikalis. Ein früher Entzündungsprozess, der auf die Synchondrose und angrenzende Weichteile begrenzt ist, bleibt im Röntgen in der Regel unsichtbar. Das erklärt das häufige Missverständnis: „Im Röntgen ist nichts, also kann es nicht wehtun.“ Genau das Gegenteil ist möglich. Die Klinik kann deutlich sein, obwohl das Röntgen keine eindeutige Ursache liefert.

Wann werden Veränderungen im Röntgen sichtbar?

Röntgenologisch sichtbare Zeichen treten eher dann auf, wenn der Prozess auf den Knochen übergreift oder länger besteht. Mögliche Zeichen sind:

• Ausdünnung oder Irregularität der Kortikalis an der Kontaktzone
• subkortikale Entkalkung oder Auflockerung
• unscharfe Konturen als Hinweis auf eine osteitische Reaktion

Diese Befunde sind wichtige Warnhinweise. Sie sprechen gegen einen rein „harmlosen“ Zufallsbefund und sollten in der klinischen Gesamtsituation gewichtet werden.

Degenerativ oder entzündlich? Praktische Einordnung

Degenerative Umbauzeichen

Bei länger bestehender mechanischer Belastung kann es zu degenerativen Umbauprozessen an der Kontaktzone kommen. Typische Hinweise im Röntgen sind:

• unregelmässige Konturen der Kontaktflächen
• subchondrale Sklerose
• Kortikalisverdickung
• Osteophytenbildung

Diese Zeichen passen zu einem chronischen Verlauf und erklären häufig rezidivierende, belastungsabhängige Beschwerden.

Entzündliche Zeichen

Entzündliche Aktivität ist im Röntgen oft nur indirekt erkennbar. Wenn der Knochen beteiligt ist, sind folgende Zeichen möglich:

• subkortikale Entkalkung
• irreguläre oder unscharfe Kortikalis
• lokale Reaktionszeichen an der Kontaktzone

Bei ausgeprägter Klinik und unauffälligem Röntgen sollte man jedoch nicht „auf bessere Röntgenzeichen warten“, sondern weiter abklären.

Wann ist eine MRT sinnvoll?

Die MRT ist die beste Methode, um die Ausdehnung eines entzündlichen Prozesses an der Synchondrose zu dokumentieren. Sie zeigt Knochenmarködem, Weichteilödem und begleitende Sehnen- oder Bursabeteiligung. Damit lässt sich die klinische Symptomatik oft schlüssig erklären, auch wenn das Röntgen unauffällig ist.

Eine MRT ist besonders sinnvoll bei:

• persistierenden oder progredienten Schmerzen trotz unauffälligem Röntgen
• Verdacht auf entzündliche Aktivität an der Kontaktzone
• unklarer Abgrenzung zu Fraktur oder Stressverletzung
• therapieresistenter Symptomatik mit funktioneller Einschränkung

Fazit

Akzessorische Knöchelchen sind meist harmlos. Wenn Beschwerden bestehen, ist die Synchondrose häufig der entscheidende Faktor. Mechanische Fehlbelastung kann dort eine Entzündung auslösen. Dieser Prozess bleibt im konventionellen Röntgen oft unsichtbar, solange keine knöcherne Beteiligung vorliegt. Werden jedoch Kortikalisveränderungen oder subkortikale Entkalkungen sichtbar, spricht das für einen übergreifenden oder länger bestehenden Prozess. Bei klinischer Relevanz sollte frühzeitig eine MRT erfolgen, um Ausdehnung und Begleitbefunde zu erfassen und die weitere Therapie zu steuern.

Literatur

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