Radiologische Kontrolle von Herzschrittmachern und ICDs

Herzschrittmacher (SM) und implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren (ICD) sind fester Bestandteil der Therapie von Herzrhythmusstörungen. Die Radiologie spielt dabei eine zentrale Rolle – unmittelbar nach der Implantation und im Langzeitverlauf. Röntgenaufnahmen des Thorax ermöglichen die Kontrolle der Geräteposition und dienen dem Ausschluss perioperativer Komplikationen.

VVI System

Aufbau und Klassifikation

Ein Schrittmachersystem besteht aus dem Pulsgenerator (Titan-Gehäuse mit Batterie, Impulsgeber und Steuerelektronik) und einer oder mehreren Elektroden, die elektrische Impulse an das Herz übertragen. Der Generator wird meist subkutan über dem Musculus pectoralis platziert, bei Kindern oder in Spezialfällen auch abdominal.

Die Klassifikation folgt weiterhin dem NBG-Code, der Stimulationsort, Detektionsort, Betriebsart, Frequenzadaptation und Multisite-Stimulation beschreibt.

Häufige Systeme und Indikationen

AAI

Eine Elektrode im rechten Vorhof; Einsatz bei intakter AV-Überleitung, z. B. beim Sick-Sinus-Syndrom.

VVI

Eine Elektrode im rechten Ventrikel; z. B. bei chronischem Vorhofflimmern mit Bradykardie. Risiko asynchroner Kontraktion (Pacemaker-Syndrom).

DDD

Zwei Elektroden (rechter Vorhof und rechter Ventrikel); Standard bei AV-Blockierungen zur synchronen Vorhof-/Ventrikelstimulation.

CRT (biventrikulär)

Drei Elektroden (rechter Vorhof, rechter und linker Ventrikel) zur kardialen Resynchronisation bei Herzinsuffizienz mit Leitungsverzögerung. Die linke Elektrode verläuft typischerweise über den Sinus coronarius.

Neue Entwicklungen

Leadless Pacemaker: Miniaturisierte, elektrodenfreie Systeme im rechten Ventrikel; keine transvenösen Sonden.
Subkutane ICDs (S-ICD): Aggregat links lateral, Elektrode subkutan entlang des Sternums; kein venöser Zugang.
His-Bundle- und Left-Bundle-Branch-Pacing: Physiologischere Stimulation mit verbesserter Synchronisation.
MR-kompatible Systeme: Moderne CIEDs sind zunehmend vollständig MRT-tauglich und erleichtern die weiterführende Diagnostik.

Diese Innovationen verändern die radiologische Beurteilung: atypische Elektrodenverläufe und veränderte Aggregatpositionen erfordern angepasste Kenntnisse in der Befundung.

Periinterventionelle Kontrolle

Nach der Implantation dient das Thoraxröntgen zur Beurteilung von:

korrekter Aggregat- und Elektrodenlage,
Pneumothorax oder Hämatom,
Aggregatrotation (Twiddler’s Syndrome),
Myokardperforation oder Dislokation.

Ein Pneumothorax tritt heute selten auf (unter 1 % in erfahrenen Zentren) und ist nach subklavikulärem Zugang häufiger als nach cephalischem Zugang. Die Fehllage oder Dislokation der Elektrode bleibt die häufigste radiologisch relevante Komplikation.

Langzeitverlauf und Fehlfunktionen

Im Verlauf sind mechanische und elektrotechnische Probleme am häufigsten:

Elektrodenbruch oder Isolationsdefekt (z. B. Reibung an der Clavicula),
Dislokation bis in die Pulmonalarterie,
Aggregatmigration nach Taschenmanipulation,
Geräteinfektionen mit Taschenentzündung oder Weichteilgasbildung.

Die Kontrolle der Sondenlage in zwei Ebenen (p. a. und lateral) ist essenziell. Die Seitenaufnahme erlaubt die sichere Differenzierung atrialer, ventrikulärer und koronarsinus-basierter Verläufe.

Hinweis zur radiologischen Technik

Für eine zuverlässige Beurteilung von Elektrodenlage und Aggregatposition reicht die p.a. Aufnahme nicht aus. Bei jeder Kontrolle sollte der Thorax in zwei Ebenen untersucht werden – in der Regel p.a. und seitlich.

Nur die Seitenaufnahme ermöglicht:

die Differenzierung zwischen atrialem, ventrikulärem und koronarsinus-basiertem Verlauf,
das Erkennen einer zu tiefen oder extrakardialen Position,
die Beurteilung von Schleifenbildung oder Elektrodenbruchstellen.

Gerade bei biventrikulären Systemen (CRT) oder atypischen Elektrodenverläufen ist die Seitenaufnahme für die korrekte Interpretation unerlässlich.

Atypische Elektrodenverläufe

Normvarianten und Vorerkrankungen beeinflussen die Lagebeurteilung:

Persistierende linke obere Hohlvene (ca. 0,5–2 % der Bevölkerung; bis 10 % bei kongenitalen Herzfehlern) mit Mündung in den Sinus coronarius – der Elektrodenverlauf kann links- oder bogenförmig erscheinen.
Alternative Zugänge (z. B. über V. azygos oder femoralis) nach Thrombosen oder Operationen der V. cava superior.

Diese Varianten sind relevant, um Fehlinterpretationen zu vermeiden.

Radiologische Relevanz heute

Viele Implantationszentren nutzen Ultraschall und Fluoroskopie intraoperativ. Im klinischen Alltag bleibt das konventionelle Thoraxröntgen wichtig:

bei unklaren Symptomen (Schockabgabe, Pacing-Fehler, Dyspnoe),
bei Traumata,
vor MRT-Untersuchungen (Gerätetyp/Kompatibilität dokumentieren),
zur Verlaufskontrolle bei Systemwechseln oder Revisionen.

CT oder MRT sind sinnvoll, wenn Elektrodenverlauf, Aggregatposition oder Komplikationen im Röntgen nicht eindeutig beurteilbar sind.

Fazit

Das Thoraxröntgen bleibt ein zentrales Instrument in der Kontrolle von Herzschrittmachern und ICDs. Die Kenntnis typischer Geräte, Sondenverläufe, Komplikationen und neuer Systeme (Leadless, S-ICD, His-/LBB-Pacing) ist entscheidend, um funktionelle und mechanische Probleme früh zu erkennen und adäquat zu handeln.

Fallbeispiele möglicher Komplikationen

radiopaedia.org

Literatur / Quellen

Poole JE et al. Circulation 2010;122:1553–1561.
Haug RM et al. Europace 2011;13:1580–1586.
Mahapatra S et al. Heart Rhythm 2005;2:907–911.
Zhang L et al. J Clin Med 2025;14(6):2058.
Kusumoto FM et al. Europace 2023;25(8):1341–1355. EHRA Practical Guide on CIED Imaging.
Povoski SP, Khabiri HR. World J Surg Oncol 2011;9:173.

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