Enthesiophyt oder Osteochondrom? Unterscheidung im Röntgenbild
Enthesiophyt oder Osteochondrom? Knöcherne Ausziehungen sind im konventionellen Röntgen häufige Befunde. In vielen Fällen lässt sich ihre Herkunft bereits anhand der Lokalisation und Morphologie erkennen. Gelegentlich ist die Abgrenzung jedoch schwierig – insbesondere bei kleinen exophytischen Knochenanbauten in der Nähe von Sehnen- und Bandansätzen.
Die Unterscheidung ist wichtig: Ein Enthesiophyt entsteht im Bereich einer Enthesis und ist meist Ausdruck chronischer mechanischer Belastung oder einer systemischen Enthesiopathie. Ein Osteochondrom dagegen ist eine knorpelüberzogene knöcherne Exostose und zählt zu den häufigsten benignen Knochentumoren.
Was ist ein Enthesiophyt?
Abb. 1. Enthesiophyt am Ursprung der Plantarfaszie
Als Enthesiophyten bezeichnet man knöcherne Neubildungen im Bereich einer Enthesis, also an der Ansatzstelle einer Sehne, eines Bandes oder einer Gelenkkapsel am Knochen.
Sie entstehen häufig infolge chronischer mechanischer Zugbelastungen und degenerativer Veränderungen. Enthesiophyten können jedoch auch im Rahmen systemischer Erkrankungen auftreten, beispielsweise bei seronegativen Spondyloarthropathien oder einer diffusen idiopathischen Skeletthyperostose (DISH).
Im Röntgenbild imponieren Enthesiophyten häufig als spornförmige oder längliche knöcherne Ausziehungen. Entscheidend für ihre Einordnung ist weniger die Form allein als vielmehr ihre anatomische Beziehung zu einer Enthesis.
Merksatz: Ein Enthesiophyt entsteht dort, wo eine Sehne oder ein Band am Knochen ansetzt – die anatomische Lokalisation ist deshalb ein entscheidender diagnostischer Hinweis.
Was ist ein Osteochondrom?
Abb. 2 Osteochondrom an der distalen Femurmetaphyse
Das Osteochondrom ist eine knorpelüberzogene knöcherne Exostose. Es entsteht typischerweise metaphysär an langen Röhrenknochen und wird besonders häufig am distalen Femur, an der proximalen Tibia und am proximalen Humerus beobachtet.
Osteochondrome können sessil oder gestielt ausgebildet sein. Charakteristisch ist häufig eine Orientierung vom benachbarten Gelenk weg.
Das wichtigste diagnostische Merkmal ist jedoch weder die Form noch die Wachstumsrichtung:
Merksatz: Das entscheidende radiologische Kriterium eines Osteochondroms ist die Kontinuität von Kortikalis und Markraum der Läsion mit Kortikalis und Markraum des Mutterknochens.
Die Knorpelkappe selbst ist im konventionellen Röntgenbild meist nicht oder nur bei vorhandenen Verkalkungen direkt sichtbar. Sie lässt sich wesentlich besser mittels MRT darstellen.
Enthesiophyt oder Osteochondrom – die wichtigsten Röntgenkriterien
| Merkmal | Enthesiophyt | Osteochondrom |
|---|---|---|
| Ursprung | Enthese von Sehne, Band oder Gelenkkapsel | Knochen, typischerweise metaphysär |
| Typische Form | Häufig spornförmig oder länglich | Sessil oder gestielt |
| Orientierung | Kann der Zugrichtung der ansetzenden Struktur folgen | Häufig vom benachbarten Gelenk weg gerichtet |
| Kortikale Kontinuität | Knöcherner Anbau im Bereich der Enthesis | Kontinuität der Kortikalis mit dem Mutterknochen |
| Markraumkontinuität | Keine charakteristische Markraumkontinuität | Typisches und entscheidendes Kriterium |
| Knorpelkappe | Nicht vorhanden | Vorhanden, im Röntgen meist nicht direkt sichtbar |
| Klinische Bedeutung | Häufig degenerativer oder mechanischer Nebenbefund | Benigner knorpelbildender Knochentumor |
Die kortikomedulläre Kontinuität als entscheidendes Zeichen
Bei der Beurteilung eines möglichen Osteochondroms sollte gezielt geprüft werden, ob sich sowohl die Kortikalis als auch der Markraum des Ursprungsknochens kontinuierlich in die Exostose fortsetzen.
Ist diese kortikomedulläre Kontinuität eindeutig nachweisbar, spricht dies stark für ein Osteochondrom. Bei kleinen Läsionen kann sie im konventionellen Röntgen allerdings schwer erkennbar sein. Überlagerungen und eine ungünstige Projektion können die Beurteilung zusätzlich erschweren.
Die Diagnose sollte deshalb nicht allein aufgrund einer vermeintlich typischen Form gestellt werden.
Merksatz: Nicht jede knöcherne Exostose ist ein Osteochondrom. Erst die kortikomedulläre Kontinuität macht die Morphologie charakteristisch.
Die Lokalisation liefert wichtige Hinweise
Bei der Differentialdiagnose sollte zunächst geprüft werden, wo genau die knöcherne Ausziehung entsteht.
Liegt sie unmittelbar an einer bekannten Sehnen- oder Bandinsertion, spricht dies für einen Enthesiophyten. Typische Beispiele sind:
- Ansatz der Achillessehne am Kalkaneus,
- Ursprung der Plantarfaszie am Kalkaneus,
- Ansatz der Quadrizepssehne an der Patella,
- Ansatz der Patellarsehne,
- Ansätze von Sehnen und Bändern am Becken.
Eine metaphysär gelegene, vom Gelenk weg gerichtete Exostose mit kortikomedullärer Kontinuität spricht dagegen wesentlich stärker für ein Osteochondrom.
Osteophyt, Enthesiophyt und Osteochondrom nicht verwechseln
Eine weitere häufige Fehlerquelle ist die Verwechslung mit einem Osteophyten. Osteophyten entstehen im Rahmen degenerativer Gelenkveränderungen unmittelbar am Gelenkrand. Sie sollten deshalb immer zusammen mit den übrigen Arthrosezeichen beurteilt werden.
| Befund | Typischer Ursprung | Wichtigstes Zuordnungskriterium |
|---|---|---|
| Osteophyt | Gelenkrand | Degenerative Gelenkveränderungen |
| Enthesiophyt | Sehnen- oder Bandansatz | Anatomische Beziehung zur Enthesis |
| Osteochondrom | Meist Metaphyse | Kortikomedulläre Kontinuität |
Merksatz: Osteophyt = Gelenkrand. Enthesiophyt = Sehnen- oder Bandansatz. Osteochondrom = kortikomedulläre Kontinuität.
Wenn das Röntgenbild nicht eindeutig ist
Nicht jede kleine Exostose lässt sich im konventionellen Röntgen sicher klassifizieren. Besonders bei kleinen Läsionen kann die Markraumkontinuität in einer einzelnen Projektion nicht zuverlässig erkennbar sein.
In einem solchen Fall helfen zunächst einige einfache Fragen:
- Liegt die Läsion an einer anatomisch plausiblen Enthesis?
- Besteht eine erkennbare Kontinuität von Kortikalis und Markraum?
- Ist die Läsion sessil oder gestielt?
- Wie ist sie gegenüber dem benachbarten Gelenk orientiert?
- Bestehen aggressive knöcherne Veränderungen?
- Passt der Befund überhaupt zur klinischen Symptomatik?
Gerade der letzte Punkt ist wichtig. Kleine Enthesiophyten und Osteochondrome sind häufig Zufallsbefunde und müssen nicht die Ursache aktueller Beschwerden sein.
Wann sind CT oder MRT sinnvoll?
Bei einem morphologisch typischen, kleinen und asymptomatischen Osteochondrom ist eine weiterführende Bildgebung nicht grundsätzlich erforderlich. Bestehen jedoch diagnostische Zweifel oder klinische Auffälligkeiten, können CT und MRT zusätzliche Informationen liefern.
CT
Die CT eignet sich besonders gut zur Darstellung der knöchernen Anatomie. Sie kann bei komplexer Lokalisation oder unklarer Projektionsradiographie die kortikomedulläre Kontinuität wesentlich deutlicher darstellen.
MRT
Die MRT ist insbesondere zur Beurteilung der Knorpelkappe und der umgebenden Weichteile geeignet. Sie ist ausserdem sinnvoll, wenn Schmerzen, Grössenzunahme oder andere klinische beziehungsweise radiologische Auffälligkeiten eine weiterführende Abklärung erforderlich machen.
Eine neu aufgetretene Grössenzunahme nach Abschluss des Skelettwachstums, persistierende Schmerzen oder eine auffällige Morphologie sollten Anlass zu einer genaueren Beurteilung geben. Eine maligne Transformation eines solitären Osteochondroms ist selten, muss bei entsprechenden Warnzeichen jedoch berücksichtigt werden.
Praxisbeispiel: Knöcherner Anbau an der proximalen Tibia
Ein kleiner, nach kaudal gerichteter exophytischer Knochenanbau an der proximalen medialen Tibiametaphyse kann auf den ersten Blick sowohl an einen Enthesiophyten als auch an ein kleines Osteochondrom denken lassen.
Für die weitere Einordnung sollten die Beziehung zu den anatomischen Sehnen- und Bandansätzen, die Form der Läsion und insbesondere eine mögliche kortikomedulläre Kontinuität beurteilt werden.
Bei einer kleinen, glatt begrenzten exophytischen Läsion mit abgerundeter Spitze und metaphysärem Ursprung ist ein kleines Osteochondrom eine wichtige Differentialdiagnose. Kann die Markraumkontinuität aufgrund der Grösse oder Projektion nicht zweifelsfrei dargestellt werden, sollte die Diagnose entsprechend zurückhaltend formuliert werden.
Praxis-Tipp: Nicht die auffälligste Struktur im Bild muss die Ursache der Beschwerden sein. Ein morphologisch benigner Knochenanbau kann ein inzidenteller Nebenbefund sein.
Differentialdiagnosen knöcherner Exostosen
Neben Enthesiophyt und Osteochondrom können je nach Lokalisation, Alter und klinischer Situation weitere Ursachen einer knöchernen oder verkalkten Ausziehung berücksichtigt werden. Hierzu gehören unter anderem Osteophyten, heterotope Ossifikationen, posttraumatische Veränderungen und andere oberflächennahe Knochenläsionen.
Entscheidend ist deshalb die Kombination aus Lokalisation, Morphologie, Beziehung zur Kortikalis und zum Markraum sowie klinischem Kontext.
Merksätze für die Praxis
- Enthesiophyten entstehen an Sehnen-, Band- oder Kapselansätzen.
- Osteochondrome zeigen eine Kontinuität von Kortikalis und Markraum mit dem Mutterknochen.
- Osteophyten entstehen am Gelenkrand und sollten im Kontext weiterer Arthrosezeichen beurteilt werden.
- Form und Wachstumsrichtung allein reichen zur sicheren Diagnose eines Osteochondroms nicht aus.
- Bei kleinen Läsionen kann die kortikomedulläre Kontinuität im konventionellen Röntgen schwer erkennbar sein.
- Ein radiologischer Nebenbefund sollte nicht automatisch als Ursache der klinischen Beschwerden interpretiert werden.
Fazit
Die Unterscheidung zwischen Enthesiophyt und Osteochondrom gelingt häufig bereits im konventionellen Röntgenbild. Während beim Enthesiophyten die anatomische Beziehung zu einer Sehnen- oder Bandinsertion im Vordergrund steht, ist beim Osteochondrom die Kontinuität von Kortikalis und Markraum mit dem Mutterknochen das entscheidende diagnostische Kriterium.
Ist diese Kontinuität im Röntgenbild nicht sicher nachweisbar, sollte eine kleine knöcherne Exostose nicht allein aufgrund ihrer Form vorschnell als Osteochondrom klassifiziert werden. Ebenso wichtig ist die klinisch-radiologische Korrelation: Nicht jeder auffällige Knochenanbau erklärt die Beschwerden des Patienten.
Literatur
- Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Imaging. Elsevier.
- Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. Elsevier.
- Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology. Wolters Kluwer.
- Murphey MD, Choi JJ, Kransdorf MJ, Flemming DJ, Gannon FH. Imaging of osteochondroma: variants and complications with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2000;20:1407–1434.
- WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. WHO Classification of Tumours. International Agency for Research on Cancer.