Eine Ellenbogenfraktur beim Kind kann im Röntgen deutlich schwieriger zu erkennen sein als beim Erwachsenen. Nicht vollständig ossifizierte Gelenkanteile, mehrere altersabhängig erscheinende Ossifikationszentren und teilweise nur indirekte Frakturzeichen können dazu führen, dass relevante Verletzungen übersehen oder normale Entwicklungsvarianten fälschlich als Fraktur interpretiert werden. Entscheidend ist deshalb weniger die alleinige Suche nach einer Frakturlinie als eine systematische Analyse von Knochenkonturen, Ossifikationszentren, Gelenkstellung und indirekten Traumazeichen.
Besonders hilfreich sind dabei die anteriore Humeruslinie, die radiokapitelläre Linie und die Fettpolsterzeichen. Sie ersetzen die direkte Frakturerkennung nicht, können aber auf eine Verletzung hinweisen, wenn die Fraktur selbst im Projektionsröntgen nur schwer oder überhaupt nicht sichtbar ist. Gleichzeitig muss der Untersucher wissen, wann diese Zeichen zuverlässig sind und wann Alter, Projektion oder unzureichende Aufnahmetechnik ihre Aussagekraft einschränken.
Inhaltsverzeichnis
- Warum ist der kindliche Ellenbogen schwierig?
- Ellenbogenfraktur beim Kind: Welche Aufnahmen werden benötigt?
- Ossifikationszentren und CRITOE
- Systematische Beurteilung
- Anteriore Humeruslinie
- Radiokapitelläre Linie
- Fettpolsterzeichen und Sail Sign
- Typische Frakturen des kindlichen Ellenbogens
- Wenn keine Fraktur sichtbar ist
- Epiphysenfugen und Salter-Harris
- Typische Fallstricke
- Praktische Befundung
- Fazit
- Literatur
Warum ist der kindliche Ellenbogen schwierig?
Beim Erwachsenen sind die wesentlichen knöchernen Gelenkpartner vollständig ossifiziert und im Röntgenbild unmittelbar sichtbar. Beim Kind bestehen dagegen grosse Teile der Epiphysen zunächst aus radiologisch nicht direkt sichtbarem Knorpel. Im Verlauf der Entwicklung erscheinen mehrere sekundäre Ossifikationszentren, deren Form, Grösse und Verschmelzung vom Alter abhängen. Ein vermeintliches Knochenfragment kann deshalb einem normalen Ossifikationszentrum entsprechen. Umgekehrt kann eine Verletzung durch noch nicht ossifizierte Gelenkanteile verlaufen und im Röntgenbild wesentlich unscheinbarer erscheinen, als es ihrem tatsächlichen Ausmass entspricht.
Die Beurteilung darf sich deshalb nicht auf die Frage beschränken: „Sehe ich eine Frakturlinie?“ Ebenso wichtig sind Gelenkstellung, Kontinuität der Kortikalis, Lage der Ossifikationszentren und indirekte Zeichen eines Gelenkergusses. Gerade diese Kombination aus direkter Fraktursuche und indirekten Zeichen macht die Befundung des kindlichen Ellenbogens anspruchsvoll.
Ellenbogenfraktur beim Kind: Welche Aufnahmen werden benötigt?
Bei Verdacht auf eine Ellenbogenfraktur beim Kind bilden eine a.-p.- und eine seitliche Aufnahme in der Regel die Grundlage der konventionellen Diagnostik. Eine ausreichend standardisierte Projektion ist Voraussetzung für die zuverlässige Beurteilung der Gelenkstellung und der radiologischen Hilfslinien. Insbesondere eine nicht exakt seitliche Aufnahme kann die Beziehung des Capitellums zum distalen Humerus verändern und dadurch beispielsweise die anteriore Humeruslinie falsch erscheinen lassen.
Je nach Fragestellung können zusätzliche Projektionen hilfreich sein. Besteht trotz unauffälliger oder nicht eindeutiger Röntgenaufnahmen ein hoher klinischer Verdacht auf eine relevante Verletzung, sollte jedoch gezielt entschieden werden, ob weitere Projektionsaufnahmen tatsächlich zusätzliche Information versprechen oder ob eine andere Modalität die offene diagnostische Frage besser beantworten kann.
Ossifikationszentren und CRITOE
Für die Interpretation des kindlichen Ellenbogens muss bekannt sein, welche Ossifikationszentren grundsätzlich zu erwarten sind. Als Merkhilfe für ihre typische Reihenfolge dient häufig CRITOE:
- C – Capitellum
- R – Radiuskopf
- I – Epicondylus medialis (Internal epicondyle)
- T – Trochlea
- O – Olekranon
- E – Epicondylus lateralis (External epicondyle)
CRITOE beschreibt vor allem die typische Reihenfolge des Auftretens und sollte nicht als starrer Alterskalender verstanden werden. Das tatsächliche Ossifikationsalter variiert. Für die Befundung ist daher wichtiger zu erkennen, ob Lage und Morphologie der sichtbaren Ossifikationszentren zur übrigen Entwicklung und zur Gelenkanatomie passen, als aus dem chronologischen Alter eine exakt vorgegebene Ossifikation abzuleiten.
Besondere Aufmerksamkeit verdient der Epicondylus medialis. Nach einem Trauma kann ein avulsiertes Fragment verlagert sein und bei einer Ellenbogenluxation sogar in den Gelenkspalt gelangen. Die Kenntnis der normalen Ossifikationszentren verhindert hier sowohl das Übersehen einer Verletzung als auch die Fehlinterpretation eines normalen Entwicklungsbefundes als Frakturfragment.
Systematische Beurteilung des kindlichen Ellenbogens
Eine praktische Analyse folgt am besten immer derselben Reihenfolge. Zunächst prüft man Projektion und Bildqualität. Danach beurteilt man Kortikalis und Knochenstruktur von distalem Humerus, proximaler Ulna und proximalem Radius. Im nächsten Schritt folgen Gelenkstellung und Ossifikationszentren. Abschliessend werden die radiologischen Hilfslinien und Fettpolster gezielt analysiert. Dieses Vorgehen verhindert, dass ein auffälliges indirektes Zeichen die Aufmerksamkeit von einer direkt sichtbaren Fraktur oder Luxation ablenkt.
Besonders sorgfältig sollten der distale Humerus einschliesslich der Kondylen, die Region von Radiuskopf und Radiushals sowie das Olekranon betrachtet werden. Bei einer Verletzung der proximalen Ulna gehört die Stellung des Radiuskopfes zwingend zur Analyse. Eine Ulnafraktur darf beispielsweise nicht isoliert beurteilt werden, ohne gleichzeitig eine mögliche Fehlstellung des Radiuskopfes auszuschliessen.
Anteriore Humeruslinie
Zur Beurteilung der anterioren Humeruslinie verlängert man auf einer korrekt eingestellten seitlichen Aufnahme die anteriore Kortikalis des distalen Humerusschaftes gedanklich nach distal. Beim normalen kindlichen Ellenbogen sollte diese Linie das Capitellum schneiden, typischerweise im mittleren Bereich. Liegt das Capitellum vollständig posterior der Linie, spricht dies insbesondere nach Trauma für eine dorsale Verkippung des distalen Fragmentes, wie sie bei einer Extensionsverletzung mit suprakondylärer Humerusfraktur vorkommen kann.
Das Zeichen hängt allerdings von Alter und Projektion ab. Bei kleinen Kindern und bei nicht exakt seitlicher Aufnahme kann die Beziehung variieren. Die anteriore Humeruslinie ist deshalb kein isoliertes Frakturzeichen, sondern ein Hilfsmittel zur Beurteilung der sagittalen Stellung des distalen Humerus. Eine normale Linie schliesst umgekehrt nicht jede Fraktur aus.
Radiokapitelläre Linie
Die radiokapitelläre Linie hilft bei der Beurteilung der Beziehung zwischen proximalem Radius und Capitellum. Dafür verlängert man die Längsachse des proximalen Radius über den Radiuskopf hinaus. Sie sollte in unterschiedlichen Projektionen durch das Capitellum verlaufen. Verfehlt die Linie das Capitellum deutlich, muss an eine Fehlstellung des Radiuskopfes gedacht werden, insbesondere im Zusammenhang mit einer Monteggia-Verletzung.
Auch dieses Zeichen ist nicht absolut zuverlässig. Bei jüngeren Kindern kann die radiokapitelläre Linie selbst bei normalem Gelenk das Capitellum verfehlen. Ihre Aussagekraft hängt ausserdem davon ab, wie die Achse konstruiert wurde und wie der Arm bei der Aufnahme positioniert war. Eine geringfügige Abweichung rechtfertigt daher isoliert noch keine Diagnose einer Radiuskopfluxation. Entscheidend bleiben das Gesamtbild, die Gelenkstellung und mögliche Begleitverletzungen.
Fettpolsterzeichen und Sail Sign
Die Fettpolster des Ellenbogens liegen innerhalb der Gelenkkapsel, jedoch ausserhalb der Synovialis, und verändern ihre Position bei einem Gelenkerguss. Auf der seitlichen Aufnahme kann das anteriore Fettpolster physiologisch sichtbar sein. Hebt ein Erguss dieses Fettpolster an und erzeugt eine dreieckige, segelartige Konfiguration, spricht man vom Sail Sign. Das Zeichen weist auf einen Gelenkerguss hin, beweist für sich allein jedoch keine bestimmte Fraktur.
Das posteriore Fettpolster liegt in der Fossa olecrani und ist auf einer korrekt eingestellten seitlichen Aufnahme ohne Gelenkerguss normalerweise nicht sichtbar. Intraartikuläre Flüssigkeit kann es nach dorsal verlagern und dadurch sichtbar machen. Ein sichtbares posteriores Fettpolster ist daher pathologisch. Nach akutem Trauma muss dann an eine intraartikuläre Verletzung beziehungsweise eine radiographisch okkulte Fraktur gedacht werden, auch wenn sich keine Frakturlinie erkennen lässt.
Die sprachliche Präzision ist dabei wichtig: Ein sichtbares posteriores Fettpolster ist nicht pathognomonisch für eine Fraktur. Es zeigt zunächst einen Gelenkerguss an. Im passenden traumatischen Kontext besitzt es jedoch erhebliche diagnostische Bedeutung und darf nicht als unbedeutender Nebenbefund abgetan werden.
Typische Frakturen des kindlichen Ellenbogens
Die suprakondyläre Humerusfraktur gehört zu den wichtigsten Verletzungen des kindlichen Ellenbogens. Neben einer sichtbaren Frakturlinie oder Kortikalisunterbrechung können Fehlstellung und eine pathologische anteriore Humeruslinie entscheidende Hinweise liefern. Häufig finden sich zusätzlich Zeichen eines Gelenkergusses. Für die radiologische Beurteilung ist neben dem Frakturnachweis vor allem die Stellung des distalen Fragmentes relevant, da eine Fehlstellung die spätere Achse und Funktion des Ellenbogens beeinflussen kann.
Frakturen des lateralen Humeruskondylus können radiologisch subtil sein. Ein Teil der Verletzung kann durch noch nicht ossifizierten Knorpel verlaufen, sodass die konventionelle Aufnahme das tatsächliche Ausmass unterschätzt. Der Befund sollte deshalb Lage und Dislokation des sichtbaren ossären Fragmentes sowie Hinweise auf eine Gelenkbeteiligung berücksichtigen. Bleiben therapeutisch relevante Fragen zur Ausdehnung offen, kann eine weiterführende Bildgebung erforderlich sein.
Am proximalen Radius treten insbesondere Frakturen von Radiuskopf und Radiushals auf. Je nach Ossifikationsstadium sind sie nicht immer unmittelbar erkennbar. Neben der Suche nach einer Frakturlinie müssen Achsabweichung, Stellung des Radiuskopfes und radiokapitelläre Beziehung beurteilt werden. Bei einer vermeintlich isolierten Ulnafraktur sollte gezielt nach einer begleitenden Luxation oder Subluxation des Radiuskopfes im Sinne einer Monteggia-Verletzung gesucht werden.
Weitere Verletzungen betreffen unter anderem den Epicondylus medialis und das Olekranon. Gerade beim Epicondylus medialis kann die Abgrenzung zwischen normalem Ossifikationszentrum und traumatischer Avulsion schwierig sein. Nach einer Ellenbogenluxation sollte ausserdem geprüft werden, ob ein avulsiertes Fragment in das Gelenk verlagert wurde.
Okkulte Ellenbogenfraktur beim Kind: Wenn keine Fraktur sichtbar ist
Nicht jede Ellenbogenfraktur beim Kind ist unmittelbar als Frakturlinie sichtbar. Ein häufiger diagnostischer Konflikt entsteht, wenn nach einem Trauma keine eindeutige knöcherne Verletzung erkennbar ist, gleichzeitig aber ein Gelenkerguss oder ein posteriores Fettpolsterzeichen vorliegt. In dieser Situation sollte der Befund nicht einfach mit „kein Frakturnachweis“ abgeschlossen werden. Die Röntgenaufnahme zeigt zwar keine direkte Fraktur, liefert aber einen indirekten Hinweis auf eine intraartikuläre Verletzung.
Das weitere Vorgehen richtet sich nach Alter, klinischem Befund, vermuteter Verletzung und therapeutischer Konsequenz. Kontrollaufnahmen können im Verlauf eine zunächst okkulte Fraktur durch Heilungsreaktionen sichtbar machen. Ultraschall, Magnetresonanztomographie oder in ausgewählten Situationen Computertomographie liefern zusätzliche Informationen. Die Wahl der Modalität hängt davon ab, ob beispielsweise eine okkulte Fraktur bestätigt, eine knorpelige Gelenkkomponente beurteilt oder eine komplexe knöcherne Verletzung präoperativ genauer dargestellt werden soll.
Epiphysenfugen und Salter-Harris
Physeale Verletzungen lassen sich grundsätzlich nach Salter-Harris einteilen. Typ I verläuft durch die Physe, Typ II durch Physe und Metaphyse, Typ III durch Physe und Epiphyse bis zur Gelenkfläche und Typ IV durch Metaphyse, Physe und Epiphyse. Typ V bezeichnet eine Kompressionsverletzung der Wachstumsfuge. Typ III und IV besitzen wegen ihrer Gelenkbeteiligung besondere Bedeutung für die Wiederherstellung einer kongruenten Gelenkfläche. Verletzungen der Wachstumsfuge können darüber hinaus einen vorzeitigen Fugenschluss und daraus resultierende Wachstumsstörungen verursachen.
Für die Befundung einer Ellenbogenfraktur beim Kind sollte Salter-Harris allerdings nicht schematisch auf jede Verletzung übertragen werden. Viele typische Ellenbogenfrakturen beschreibt man anatomisch oder anhand verletzungsspezifischer Klassifikationen. Für den radiologischen Befund ist die präzise Beschreibung von Frakturverlauf, Gelenk- und Fugenbeteiligung, Dislokation und Achsstellung wichtiger als die Vergabe einer allgemeinen Klassifikationsnummer.
Typische Fallstricke
Zu den wichtigsten Fallstricken gehört die Verwechslung normaler Entwicklung mit Pathologie. Ossifikationszentren können fragmentiert oder unregelmässig erscheinen und dadurch eine Fraktur imitieren. Umgekehrt kann eine Fraktur durch überwiegend knorpelige Strukturen verlaufen und deshalb radiographisch kaum sichtbar sein. Auch eine technisch unzureichende seitliche Aufnahme kann die anteriore Humeruslinie und die Fettpolster falsch erscheinen lassen.
Problematisch ist ausserdem die isolierte Bewertung eines einzelnen radiologischen Zeichens. Weder eine geringfügig abweichende radiokapitelläre Linie noch ein anteriores Fettpolster oder eine scheinbar normale anteriore Humeruslinie können allein eine Verletzung beweisen beziehungsweise ausschliessen. Erst die Kombination aus direkter Fraktursuche, Gelenkstellung, indirekten Zeichen, Aufnahmetechnik und klinischem Kontext ermöglicht eine belastbare Interpretation.
Praktische Befundung
Der radiologische Befund sollte zunächst die sichtbare Morphologie beschreiben und erst danach interpretieren. Bei einer eindeutigen Verletzung kann beispielsweise formuliert werden: „Suprakondyläre Fraktur des distalen Humerus mit dorsaler Verkippung des distalen Fragmentes und begleitendem Ellenbogengelenkerguss.“ Eine solche Formulierung benennt Frakturtyp, Fehlstellung und relevanten Begleitbefund, ohne über die im Röntgenbild erkennbare Information hinauszugehen.
Fehlt dagegen eine direkte Frakturdarstellung, obwohl ein pathologisches indirektes Zeichen vorliegt, bietet sich beispielsweise folgende Formulierung an: „Kein sicherer direkter Frakturnachweis. Ellenbogengelenkerguss mit sichtbarem posteriorem Fettpolster; bei vorausgegangenem Trauma Verdacht auf radiographisch okkulte intraartikuläre Fraktur.“ Eine solche Aussage ist präziser als die Bezeichnung der Untersuchung als unauffällig.
Vor Abschluss der Befundung lohnt sich eine abschliessende Kontrolle von fünf Punkten: Knochenkonturen und Frakturlinien, Stellung der Gelenkpartner, Ossifikationszentren, anteriore Humerus- und radiokapitelläre Linie sowie anteriore und posteriore Fettpolster. Bei einer auffälligen Gelenkstellung sollte zusätzlich gezielt nach einer korrespondierenden Begleitverletzung gesucht werden.
Fazit
Die sichere Diagnose einer Ellenbogenfraktur beim Kind beruht nicht auf einem einzelnen radiologischen Zeichen. Entscheidend ist das Zusammenspiel aus Kenntnis der altersabhängigen Ossifikation, direkter Fraktursuche, Beurteilung der Gelenkstellung und gezielter Analyse indirekter Zeichen. Besonders die anteriore Humeruslinie, die radiokapitelläre Linie und die Fettpolster können auf Verletzungen hinweisen, die auf den ersten Blick leicht übersehen werden.
Eine wesentliche diagnostische Grenze bleibt der nicht ossifizierte Knorpel. Eine unauffällige Röntgenaufnahme kann eine relevante Verletzung deshalb nicht in jeder Situation ausschliessen. Besteht eine Diskrepanz zwischen Klinik und Röntgenbefund oder lässt sich die therapeutisch relevante Ausdehnung einer Verletzung konventionell nicht ausreichend beurteilen, sollte die weiterführende Bildgebung gezielt nach der noch offenen diagnostischen Frage ausgewählt werden.
Literatur
- DeFroda SF, Hansen H, Gil JA, Hawari AH, Cruz AI Jr. Radiographic Evaluation of Common Pediatric Elbow Injuries. Orthop Rev (Pavia). 2017;9:7030.
- Patel NM, Ganley TJ. Classifications In Brief: Salter-Harris Classification of Pediatric Physeal Fractures. Clin Orthop Relat Res. 2016;474:2531–2537.
- Salter RB, Harris WR. Injuries Involving the Epiphyseal Plate. J Bone Joint Surg Am. 1963;45:587–622.
- Rockwood and Wilkins‘ Fractures in Children. Wolters Kluwer.