Arthrose und Arthritis der Hand im Röntgenbild lassen sich häufig anhand charakteristischer Verteilungsmuster und morphologischer Veränderungen unterscheiden. Entscheidend ist dabei nicht ein einzelnes Röntgenzeichen, sondern die Kombination aus betroffenen Gelenken, Gelenkspaltveränderungen, Erosionen, Knochenneubildung und Weichteilbefunden.
Die Projektionsradiografie ermöglicht damit häufig bereits eine diagnostische Einordnung. Allerdings können sich degenerative, entzündliche und kristallinduzierte Arthropathien überlagern oder gleichzeitig auftreten. Der Röntgenbefund muss deshalb immer im klinischen Kontext interpretiert werden.
Inhaltsverzeichnis
- Systematische Beurteilung des Handröntgens
- Typische Röntgenzeichen der Handarthrose
- Rheumatoide Arthritis
- Psoriasis-Arthritis
- Gicht und andere Kristallarthropathien
- Septische Arthritis
- Typische Verteilungsmuster im Vergleich
- Überlappungen und Koexistenz
- Wann ist weitere Bildgebung sinnvoll?
- Fazit
- Literatur
Glossar
- Marginale Erosion: Knochendefekt am Gelenkrand. Marginale Erosionen entstehen bevorzugt in Bereichen, in denen die Gelenkkapsel ansetzt und der Knochen nicht vollständig von Gelenkknorpel bedeckt ist; sie sind typisch für entzündliche Arthropathien wie die rheumatoide Arthritis.
- Zentrale Erosion: Knochendefekt im zentralen Bereich einer Gelenkfläche. Zentrale Erosionen treten charakteristisch bei der erosiven Handarthrose auf, insbesondere an den DIP- und PIP-Gelenken.
- Periartikuläre Osteopenie: Verminderte Knochendichte in unmittelbarer Umgebung eines Gelenks. Sie kann bei entzündlichen Arthropathien auftreten und gehört zu den klassischen Röntgenzeichen der rheumatoiden Arthritis.
- Chondrokalzinose: Verkalkung von hyalinem Knorpel oder Faserknorpel, die im Röntgenbild als lineare oder punktförmige Verkalkung sichtbar werden kann. Sie tritt häufig im Zusammenhang mit einer Calciumpyrophosphat-Ablagerungserkrankung (CPPD) auf.
- Tophus: Umschriebene Ablagerung von Mononatriumuratkristallen bei chronischer Gicht. Tophi können sich als Weichteilverdichtungen darstellen und mit charakteristischen knöchernen Erosionen einhergehen.
- Akroosteolyse: Resorption beziehungsweise Destruktion der knöchernen Endabschnitte der Finger. Sie kann unter anderem bei fortgeschrittener Psoriasis-Arthritis auftreten.
- Pencil-in-cup-Deformität: Fortgeschrittene Gelenkdeformierung, bei der ein zugespitztes Knochenende einer kelchförmig erweiterten gegenüberliegenden Gelenkfläche gegenübersteht. Sie ist ein charakteristisches, jedoch nicht obligates Zeichen der Psoriasis-Arthritis.
- Rhizarthrose: Arthrose des Daumensattelgelenks zwischen Os trapezium und Basis des ersten Mittelhandknochens.
- Subchondrale Sklerose: Zunahme der Knochendichte unmittelbar unterhalb einer Gelenkfläche. Sie erscheint im Röntgenbild als verstärkte Verdichtung und gehört zu den typischen Zeichen einer Arthrose.
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Systematische Beurteilung des Handröntgens
Für die Differenzialdiagnose ist zunächst die Verteilung der Veränderungen entscheidend. Sind vor allem die distalen Interphalangealgelenke (DIP), die proximalen Interphalangealgelenke (PIP), die Metakarpophalangealgelenke (MCP), das Daumensattelgelenk oder das Handgelenk betroffen? Ebenso wichtig sind Symmetrie und Seitenverteilung.
Anschliessend werden Gelenkspalt, Gelenkflächen und angrenzender Knochen beurteilt. Osteophyten und subchondrale Sklerose sprechen für eine degenerative Komponente. Bei entzündlichen Arthropathien sind dagegen Art und Lokalisation von Erosionen, periartikuläre Osteopenie sowie destruktive oder proliferative Knochenveränderungen diagnostisch relevant.
Auch die Weichteile gehören zur Beurteilung. Schwellungen, Verkalkungen oder Tophi können wichtige Hinweise geben. Erst aus der Kombination dieser Merkmale ergibt sich ein charakteristisches Muster.
Typische Röntgenzeichen der Handarthrose
Die primäre Handarthrose betrifft bevorzugt die DIP- und PIP-Gelenke sowie das Daumensattelgelenk. Typische Röntgenzeichen sind eine meist nicht gleichmässige Gelenkspaltverschmälerung, Osteophyten und subchondrale Sklerose. Subchondrale Zysten sowie Achsabweichungen und Subluxationen können bei fortgeschrittenen Veränderungen hinzukommen.
Die Arthrose der DIP-Gelenke wird klinisch mit den Heberden-Knoten, diejenige der PIP-Gelenke mit den Bouchard-Knoten assoziiert. Am Daumensattelgelenk entwickelt sich die Rhizarthrose. Die MCP-Gelenke sind bei der typischen primären Handarthrose dagegen meist nicht führend betroffen.
Eine wichtige Variante ist die erosive Handarthrose. Sie betrifft vor allem DIP- und PIP-Gelenke und kombiniert degenerative Veränderungen mit zentralen Erosionen. Im fortgeschrittenen Stadium können charakteristische erosiv-proliferative Gelenkdeformierungen entstehen. Damit zeigt bereits dieses Krankheitsbild, dass die einfache Gleichsetzung „Osteophyten = degenerativ, Erosionen = entzündlich“ nicht ausreicht.
Rheumatoide Arthritis
Die rheumatoide Arthritis zeigt ein anderes Verteilungsmuster. Typischerweise sind MCP- und PIP-Gelenke sowie das Handgelenk betroffen, während die DIP-Gelenke meist ausgespart bleiben.
Frühe Röntgenzeichen können eine periartikuläre Weichteilschwellung und eine gelenknahe Osteopenie sein. Im weiteren Verlauf entstehen typischerweise marginale Erosionen an den sogenannten Bare Areas, also Gelenkrandbereichen, die nicht vollständig von Knorpel bedeckt sind. Hinzu kommt eine zunehmend gleichmässige Gelenkspaltverschmälerung.
Bei fortgeschrittener Erkrankung können Subluxationen, Achsabweichungen und charakteristische Fehlstellungen entstehen. Das konventionelle Röntgen zeigt dabei vor allem bereits eingetretene strukturelle Schäden; aktive Synovitis lässt sich mit Ultraschall oder MRT sensitiver erfassen.
Psoriasis-Arthritis
Die Psoriasis-Arthritis kann die DIP-Gelenke deutlich betreffen und damit auf den ersten Blick einer Handarthrose ähneln. Die Veränderungen sind häufig asymmetrischer verteilt als bei der rheumatoiden Arthritis und können einzelne Finger beziehungsweise einen gesamten Strahl bevorzugen.
Charakteristisch ist die Kombination aus Erosionen und Knochenneubildung. Bei fortgeschrittener Erkrankung können ausgeprägte Destruktionen, Akroosteolysen und eine Pencil-in-cup-Deformität auftreten. Auch periostale Knochenneubildungen können zur Abgrenzung gegenüber der rheumatoiden Arthritis beitragen.
Die radiologische Einordnung ergibt sich deshalb nicht aus dem Nachweis einer einzelnen Erosion, sondern aus deren Morphologie, der begleitenden Knochenreaktion und dem Verteilungsmuster.
Gicht und andere Kristallarthropathien
Bei chronischer Gicht entstehen typischerweise scharf begrenzte, häufig juxtaartikuläre Erosionen mit sklerosiertem Rand und teilweise überhängenden Knochenrändern. Der Gelenkspalt kann im Verhältnis zum Ausmass der erosiven Veränderungen lange erhalten bleiben. Weichteiltophi können zusätzliche Hinweise liefern.
Auch die Calciumpyrophosphat-Ablagerungserkrankung (CPPD) kann an Hand und Handgelenk charakteristische Veränderungen verursachen. Eine Chondrokalzinose kann beispielsweise im Bereich des triangulären fibrokartilaginären Komplexes oder anderer Knorpelstrukturen sichtbar sein. Arthrotische Veränderungen in für die primäre Handarthrose ungewöhnlichen Gelenken, insbesondere an MCP-Gelenken und Handgelenk, können den Verdacht auf eine sekundäre beziehungsweise kristallassoziierte Arthropathie lenken.
Bei atypischer Arthroseverteilung sollte deshalb nicht automatisch von einer primären degenerativen Erkrankung ausgegangen werden. Auch metabolische Erkrankungen wie eine Hämochromatose können charakteristische arthropathische Veränderungen verursachen.
Septische Arthritis
Die septische Arthritis unterscheidet sich von den chronischen polyartikulären Mustern vor allem durch den klinischen Kontext und häufig durch die fokale Gelenkbeteiligung. Früh können im Röntgenbild lediglich eine Weichteilschwellung oder ein Gelenkerguss vermutet werden.
Im weiteren Verlauf können Gelenkspaltverschmälerung, Erosionen und eine rasch zunehmende Destruktion der Gelenkflächen auftreten. Diese Veränderungen sind jedoch nicht spezifisch. Bei klinischem Verdacht auf eine septische Arthritis darf ein unauffälliges frühes Röntgenbild die weitere Diagnostik nicht verzögern.
Typische Verteilungsmuster im Vergleich
| Erkrankung | Typische Verteilung | Charakteristische Röntgenzeichen |
|---|---|---|
| Handarthrose | DIP, PIP, Daumensattelgelenk | Osteophyten, Gelenkspaltverschmälerung, subchondrale Sklerose |
| Erosive Arthrose | Vor allem DIP und PIP | Degenerative Veränderungen mit zentralen Erosionen |
| Rheumatoide Arthritis | MCP, PIP, Handgelenk; DIP meist ausgespart | Marginale Erosionen, gleichmässige Gelenkspaltverschmälerung, gelenknahe Osteopenie |
| Psoriasis-Arthritis | DIP häufig betroffen; teilweise strahlenförmige Verteilung | Erosionen und Knochenneubildung, Akroosteolyse, Pencil-in-cup-Deformität |
| Gicht | Asymmetrisch; unterschiedliche Gelenke möglich | Scharf begrenzte Erosionen mit überhängenden Rändern, Gelenkspalt lange erhalten |
| CPPD | Handgelenk, teilweise MCP-Gelenke | Chondrokalzinose und Arthrose in atypischer Verteilung |
Überlappungen und Koexistenz
Die Unterscheidung zwischen degenerativen und entzündlichen Veränderungen ist kein starres Entweder-oder. Arthrose ist nicht lediglich ein passiver mechanischer Verschleissprozess, sondern kann mit synovialer Entzündung einhergehen. Umgekehrt können chronisch entzündliche Erkrankungen sekundäre degenerative Veränderungen verursachen.
Darüber hinaus können mehrere Erkrankungen gleichzeitig vorliegen. Eine Patientin mit rheumatoider Arthritis kann zusätzlich eine Rhizarthrose haben; bei Psoriasis-Arthritis können degenerative Veränderungen anderer Gelenke bestehen. Auch Kristallarthropathien können sich mit vorbestehenden arthrotischen Veränderungen überlagern.
Die Befundung sollte deshalb nicht versuchen, sämtliche Veränderungen zwangsläufig einer einzigen Diagnose zuzuordnen. Unterschiedliche morphologische Muster innerhalb derselben Hand können Ausdruck verschiedener gleichzeitig bestehender Pathologien sein.
Wann ist weitere Bildgebung sinnvoll?
Bei chronischen Beschwerden von Hand oder Handgelenk ist die Projektionsradiografie eine geeignete initiale Bildgebung. Sie zeigt insbesondere Gelenkspaltveränderungen, Erosionen, Osteophyten, Sklerosen, Fehlstellungen und Verkalkungen.
Bleiben die Röntgenaufnahmen unauffällig oder zeigen lediglich unspezifische arthritische Veränderungen, kann je nach klinischer Fragestellung eine weiterführende Untersuchung sinnvoll sein. Die MRT ermöglicht unter anderem die Beurteilung von Synovitis, Knochenmarkveränderungen und frühen strukturellen Läsionen. Der Ultraschall kann Synovitis, Tenosynovitis, Ergüsse und oberflächennahe Erosionen darstellen und erlaubt zusätzlich eine dynamische Untersuchung.
Die Wahl der weiteren Bildgebung richtet sich daher nicht allein nach dem Röntgenbefund, sondern nach der klinischen Verdachtsdiagnose und der konkreten diagnostischen Fragestellung.
Fazit
Arthrose und Arthritis der Hand im Röntgenbild werden am zuverlässigsten über das gesamte Verteilungsmuster beurteilt. Welche Gelenke betroffen sind, wie sich der Gelenkspalt verändert und ob Osteophyten, Erosionen, Sklerose, Knochenneubildung oder Weichteilveränderungen vorliegen, ist meist aussagekräftiger als ein einzelnes Zeichen.
Typische Muster können die Differenzialdiagnose deutlich eingrenzen. Überlappungen und gleichzeitig bestehende Erkrankungen sind jedoch häufig genug, dass die radiologische Morphologie stets mit Anamnese, klinischem Befund und gegebenenfalls weiterführender Bildgebung zusammengeführt werden muss.
Literatur
- Stensby JD, Fox MG, Nacey NC, et al. ACR Appropriateness Criteria: Chronic Hand and Wrist Pain. American College of Radiology. Revised 2023.
- Mandl P, D’Agostino MA, Navarro-Compán V, et al. 2023 EULAR recommendations on imaging in diagnosis and management of crystal-induced arthropathies in clinical practice. Annals of the Rheumatic Diseases. 2024.
- Resnick D, Kransdorf MJ. Bone and Joint Imaging. 3rd ed. Elsevier Saunders; 2005.
- Greenspan A. Orthopedic Imaging: A Practical Approach. 6th ed. Wolters Kluwer; 2015.
- Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JR, eds. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. 11th ed. Elsevier; 2020.
